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医院委托协议书范文 根据中华人民共和国合同法中华人民共和国老年权益保护法等法律规定经甲乙丙三方自愿协商明确权利义务达成如下医院委托协议书： 甲方：(养老机构) 乙方：入院人姓名：性别年月日出生 身份证号： 丙方：担保人姓名：电话： 家庭住址：邮编： 身份证号：与被担保人关系： 工作单位：电话： 通讯地址： 其他子女姓名：电话： 其他子女姓名：电话： 因乙方年老生活困难需生活护理照顾自愿向甲方提出申请要求进入甲方院内住养甲方经家访后同意乙方入院根据中华人民共和国合同法中华人民共和国老年权益保护法等法律规定经甲乙丙三方自愿协商明确权利义务达成如下协议： 一、乙方系自费入住甲方院内的养老人员丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用 二、乙方入院住养生活护理区确定护理等级为护理 三、乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用： 1月床位费元 2月护理费(生活护理)元 3月伙食费元 4预收医药费元(出院结账时多退少补不计利息) 5乙方接到入院通知后两日内办理入院手续并交入院费用 6凡当月入住或离院结算者所交生活护理费床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算超过半月的(即超过15天)按全月计算(计算方式：以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月) 7以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取 8甲方是非赢利性福利机构乙方(或丙方)应按时交费乙方若不按时交费的则甲方按3%以天计算加收滞纳金 9甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的则在批复生效前一个月通知乙方或丙方自动调整本协议第三条款的相关数额 四、甲乙丙三方责任： 1甲方按约定向乙方提供相应的护理服务不承担监护人之法定义务 2甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用 3甲方根据乙方刚入院时的身体状况处理能力等情况确定护理等级若乙方(或丙方)提出异议甲方可在一至三个月内由医务人员观察测定后再确定其护理级别在观察期内如甲方发现乙方不适宜或隐瞒疾病例精神分裂老年痴呆(影响他人)心脏病(如不稳定性心绞痛肿痛严重皮肤病等)时甲方有权解除本协议 4变更护理等级的甲方应书面通知乙方或丙方 5甲方按不同的等级提供不同的服务内容负责做好乙方的日常生活起居护理工作但由于护理范围之外所发生的事故甲方概不承担责任 6乙方身体不适时应主动向护理人员陈述按医嘱接受治疗甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗并及时通知丙方 7乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理住院费用由乙方或丙方承担 8乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院如需回敬老院疗养须经所住医院医生出具准予出院证明并经甲方同意方能回敬老院否则敬老院不接受乙方 9乙方在住院治疗期间甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外)床位费照收乙方要求不保留的则以书面申请为准 10乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的中断时间不得超过一个月中断时间连续在十五天以内(含十五天)乙方或丙方应全额支付床位费护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的超过天数只支付床位费不支付护理费;无特殊原因中断时间超过二个月的作自动出院处置甲方就此有权解除本协议 11乙方入院住养期间如发现有以下情况之一甲方有权终止协议乙方应无条件立即出院：(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病如急性心肌梗塞脑血管意外危险期心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严重皮肤病;(7)严重违反甲方规章制度的;(8)不适应集体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的 12乙方在住养期间凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的甲方有权解除本协议 13乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用如逾期不交甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的则甲方可立即解除本协议丙方应无条件接纳乙方出院否则甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼;甲方也可将乙方送至丙方家中 14乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理同时应遵守甲方的规章制度如有违规屡劝不改者甲方有权终止协议丙方应将乙方领回家中 15随着乙方的年龄增大年事已高自理能力减退或身体状况不佳按院规定护理级别作适当调整乙方应服从规定交纳级差费用 16乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后如有异议丙方应在收到通知之日起15日内书面提出否则视为同意乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方 17乙方在院住养期间应听从管理人员及护理人员的管理如擅自行动造成的后果概由乙方自负 18乙方在住养期间不得携带贵重物品入院如有遗失责任自负 19乙方不得擅自外出如确有需要外出必须向甲方办理请假手续说明外出时间去向并按时返回或由丙方向甲方书面申请可让乙方自行外出并担保乙方安全乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负 20乙方在住养院内期间如患病所发生的一切医药费均由乙方自理或由丙方支付 21乙方丙方原则上不得自带药品凡要自带药品须有医院证明(或门诊病历出院证明医院处方)并到医务科办理登记手续否则造成后果由乙方丙方自负 22乙方在住养期间如发生突发性病情或病情加重甲方除及时采取紧急措施外其责任由丙方承担不得节外生枝 23乙方在住养期间发生意外因乙方年事已高或病情突发经抢救无效去世的丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱并承担善后事宜一切费用 24甲方认为乙方应去医院治疗时丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用 25丙方应关心乙方经常来院探望并有责任不断地向乙方进行遵纪守法防火禁止爬高擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传同时要时常提供乙方所需的衣物日常用品和进行精神慰藉 26乙方和丙方对甲方人员的服务质量服务态度有权提出批评建议 27乙方应爱护公物遵守院内规章制度讲究卫生团结友爱和睦相处不打人不骂人否则后果由丙方负责 28甲方按规定解除协议时乙方应自觉出院丙方必须接回乙方 29乙方在住养期间丙方在接到甲方书面或电话通知时应及时赶到甲方共同协商配合甲方解决有关事宜对甲方通知不予理睬的视为丙方同意甲方的处理方案丙方应承担由此产生的后果和相应的责任 30乙方因生理原因产生不安全因素甲方可采取安全保护措施丙方应积极配合 31甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款乙方也知晓了甲方的有关规章制度 五、乙方在住养期间应服从甲方管理遵守以下管理条件： (1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号姓名床位为准不得私自转让或者私自互换更不能自作主张留他人住宿如果因特殊原因确实需要变动须由甲方同意并主持调换 (2)卧室内各种设备及用具按编号由各自床位的人保管使用不能随意改变其用途如有造成人为损坏的须由责任人照价赔偿 (3)保持院内的安静整洁不得在室内大声喧哗不得随地吐痰和乱丢食物皮壳废纸等杂物严禁酗酒赌博 (4)不得私自带入电器严禁使用电炉电水壶热得快电饭煲电烧锅电热毯等电器 (5)严禁使用酒精炉煤油炉不得使用易燃易爆物品卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物 (6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内 (7)不得坐卧在床上吸烟烟蒂必须入缸以防发生火灾事故 (8)乙方必须节约用水用电室内无人时关闭灯电风扇及取暖器等电器 (9)不要携带贵重物品入院钱款及证件各自妥善保管 (10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内 (11)离开房间时必须随手关门并锁好以防发生盗窃事故 (12)因需要外出必须向甲方办理请假手续外出期间发生的一切责任由乙方自行承担 (13)团结友爱不打人不骂人尊重他人遵纪守法 六、其他需要说明的： 七、协议及担保期限 1本协议的期限自20年月日起至20年月日止 2丙方为乙方的担保期限自20年月日起至20年月日止 八、本协议未尽事宜可由三方另行协商签订补充协议 九、如有争议可通过协商解决协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理 十、本协议一式三份甲乙丙三方各执壹份本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效 甲方盖章：乙方：丙方(担保人) 代表人：签名(按手印)签名(按手印) 日期：日期：日期： 姓名：性别：年龄：住院号： 委托人(患者本人)：性别：年龄： 有效证件号码： 住址： 委托人：性别：年龄：联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者的关系：配偶子女父母朋友 其它近亲属同事其