儿童CAP的最新诊治 ppt课件.ppt

儿童社区获得性肺炎(CAP)病原的变化,1,CAP病原的变化,细菌病毒支原体结核杆菌,2,肺炎链球菌感染,近年来肺炎链球菌起病方式、症状及X线改变发生变化。肺炎链球菌引起的坏死性肺炎并胸腔积液增多。,3,坏死性肺炎定义,坏死性肺炎是病理学上的定义肺组织出现坏死性病变,病理表现同肺脓肿但其有临床和影像学表现,4,坏死性影像学表现,空洞较小，直径在1-2cm,多发或单发，无脓腔及气液平，是与脓肿的区别之处,5,6,7,8,9,临床表现,多数为3岁以下婴幼儿，表现为高热、咳嗽，肺部有固定性湿性罗音，初期胸片或CT表现为大叶肺实变;约在1-2周肺实变区出现多发的小空洞并脓胸;炎性指标如外周血白细胞和中性粒细胞分类明显升高，CRP明显升高，超过100mg/L;痰液、胸水肺炎链球菌培养阳性，一些病例血培养阳性，胸水检查为脓胸表现。后期有肺大泡或气胸，一些发生支气管胸膜瘘,10,肺炎链球菌坏死性肺炎治疗,抗生素:多数为青霉素高耐肺炎链球菌(PRSP),对万古、碳青霉烯类、利福平敏感，但出现耐三代头孢的菌株由于利唑奈胺在儿童的应用以及其药理作用优势，对于重症尤其是合并脓毒血症者或难治病例，可选用此药,11,肺炎链球菌坏死性肺炎治疗,合并脓胸者:及早进行胸腔闭氏引流或根据条件，选择经胸腔镜胸腔清洗有助于清除胸腔内感染外科干预：若肺大泡或气胸压迫肺组织或合并支气管胸膜瘘，可考虑外科干预。,12,肺炎链球菌坏死性肺炎预后,肺炎链球菌坏死性肺炎并脓胸者，病情较重，经上述综合治疗，体温一般于1-3周降为正常，抗生素总疗程至少4-6周。肺炎链球菌坏死性肺炎经及时适当治疗，一般预后良好，坏死组织和实变肺能逐渐吸收，应动态观察恢复情况，不宜早期切除肺叶。,13,金黄色葡萄球菌肺炎,多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染。年长儿则多继发于金葡菌性败血症。病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点。胸膜下小脓肿如破裂，则可形成脓胸或脓气胸。有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。,14,CA-MRSA,金黄色葡萄球菌分甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)医院获得性感染耐药,称为HA-MRSA,现称医院相关性HA-MRSA一般社区获得性感染不耐药,但出现社区获得性耐甲氧西林的金葡菌(CA-MRSA),15,CA-MRSA,1999年美国CDC报告了4例儿童死于MRSA引起的脓毒症，因这4例儿童为社区发病，无医院内获得MRSA感染的高危因素，其中3例有坏死性肺炎和脓胸表现，从此引出了社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(,CA-MRSA)问题,16,CA-MRSA,美国CDC标准,CA-MRSA感染者不具有医院获得性MRSA感染者的因素,常感染身体健康的青壮年美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，21所学校停课。,阿什顿邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。10月17日死亡。,.ZellerJL,etal.JAMApatientpage.MRSAinfectionsJAMA.2007Oct17;298(15):1826.,17,CA-MRSA,法国里昂国家金黄色葡萄球菌毒血症参照中心的研究人员在Lancet上发表的一项研究报告中称，他们发现了一种携带转录PantonValentineleukocidin(PVL,杀白细胞素)基因的金黄色葡萄球菌菌株，该菌株与儿童和青年人发生急进性出血坏死性肺炎相关。,18,CA-MRSA,由于CA-MRSA可全球传播以及引起危及生命的严重坏死性肺炎和脓毒症引起世界各地对CA-MRSA的高度关注,19,CA-MRSA的临床表现,从轻微皮肤感染到威胁生命的坏死性肺炎和脓毒症突出表现为皮肤和软组织感染,多位于上下肢共同特征为多部位受累,包括肺炎伴脓胸、骨髓炎、关节炎、皮肤、心内膜炎可有爆发性紫癜死亡和PVL产生有关,20,CA-MRSA坏死性肺炎表现,发生于健康的青少年和学生，前期可有肢体疼痛，迅速出现高热、咳嗽，因病理表现为急进性出血坏死性肺炎，可出现痰中带血或咯血，同时出现脓毒血症表现如明显中毒症状，呼吸增快、心率增快，C反应蛋白增高，因PVL产生，白细胞可减少。影像学表现为多叶肺泡浸润或高密度实变，迅速出现空腔和脓胸或脓气胸,21,CA-MRSA的临床表现,自2009年北京儿童医院发现CA-MRSA引起坏死性肺炎并脓胸、脓毒血症病例，同时合并骨髓炎或化脓性关节炎病例（临床确诊），经及时治疗，最终治愈,22,23,CA-MRSA,美国CDC定义:在门诊或入院48小时之内分离到MRSA菌株1年内无住院或与医疗机构接触史没有留置各种导管及其他穿透皮肤的医用装置.,24,CA-MRSA诊断,临床表现PVL检测耐药检测,25,CA-MRSA治疗,CA-MRSA对非B-内酰胺药物较敏感如复方磺胺、四环素类、利福平、克林酶素、立思丁、万古霉素、斯沃等。IVIG,2g/kg,48小时可重复。,26,难治性或重症支原体肺炎,27,肺部和肺外并发症,新近观察到肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌引起的重症肺炎在后期可合并感染相关性噬血细胞综合征，如不及时诊断和处理，这一并发症可导致患儿死亡。另外，支原体、军团菌、肺炎链球菌等引起的重症肺炎，可诱发闭塞性支气管炎（BO）、机化性肺炎伴闭塞性支气管炎（BOOP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、肺纤维化等。,28,G-杆菌,肠杆菌科细菌大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌属肠杆菌属沙雷菌属柠檬酸杆菌属,29,G-杆菌,非发酵革兰阴性杆菌是指一大群不发酵糖类或氧化糖类或既不发酵也不氧化糖类的，专性需氧，无芽胞革兰阴性杆菌.这些细菌大多为条件致病菌，耐药性较高近年，非发酵革兰阴性菌感染呈上升趋势,30,临床常见非发酵菌,铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌木糖氧化无色杆菌黄杆菌,31,非发酵菌种类不断增多,食酸菌属Acidovorax不动杆菌属Acinetobacter土壤杆菌属Agrobacterium产碱杆菌属Alcaligenes布鲁菌属Brucella伯克霍尔德菌属Burkholderia金色单胞菌属Chryseomonas黄色单胞菌Flavimonas黄杆菌属Flavobacterium苍白杆菌属Ochrobacterum假单胞菌属Pseudomonas嗜冷杆菌属Psychrobacter玫瑰单胞菌属Roseomonas谢瓦纳拉菌属Shewanella鞘氨醇杆菌属Sphingobactrium鞘氨醇单胞菌属Sphingomonas窄食单胞菌属Stenotrophomonas,32,G-杆菌感染地位,社区获得性肺炎医院获得性肺炎,33,G-杆菌与社区获得性肺炎,有基础疾病即高危因素免疫缺陷患儿少数健康个体（1）起病急或隐匿，病情重，中毒症状明显，迅速发展为休克、多脏器衰竭（肾衰常见）。（2）病情迁延,34,G-杆菌,耐药：耐三代头孢菌素，医院内获得感染多见不耐药:对二代、三代头孢菌素敏感，社区获得性感染多见,35,G-菌耐药的主要机制,产ESBL产Ampc酶膜孔蛋白发生突变,36,-内酰胺酶分类及其特征,结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler）（Bush)丝氨酸-LamC1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1，2、SHV-12be超广谱酶（ESBLs）质粒TEM-329,SHV-262br耐酶抑制剂广谱酶（IRTs）质粒TEM30-61,TRC-12c羧苄霉质粒PSE-1.3.4，CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NHC-A,Sme-1D2d氟唑西林酶质粒OXA-111,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-LamB3金属酶染色体L1，IMP-1，CcrA,37,超广谱内酰胺酶（ESBLs）ExtendedSpectrumBeta-Lactamase,是可水解三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，但能被-内酰胺酶抑制剂抑制的一大类-内酰胺酶.主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生很容易通过质粒介导转移到其他菌株，往往同时携带氨基糖甙类、氟奎诺酮类等的耐药基因，呈现多重耐药由普通-内酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突变而来,38,ESBLs治疗原则,对严重感染，首选碳青霉烯类可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂（舒普深、特治星）可用头霉素（头孢西丁、头孢替坦）避免使用青霉素及三代头孢类抗生素等四代头孢类抗生素使用存在争议,39,携带ESBL的细菌定植的危险因素,入住ICU、近期手术治疗其他创伤性操作住院时间长使用广谱的-内酰胺类或其他抗生素长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少,LucetLetal.ICAAC1992.Abstractno.637,40,ESBLs爆发流行,国外多起爆发流行的报道国内也有爆发流行的发生重点病房：ICU、儿科及肿瘤病房等原因：三代头孢类抗生素的广泛应用机体抵抗力降低ESBLs耐药质粒传递,41,治疗产ESBLs酶耐药菌感染,按美国国家实验室标准化委员会（NCCLC）规定：凡实验室确诊为ESBLs，应报告该菌株对所有的青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使是体外显示药物敏感，也应视为耐药。无条件检测时，如果对三代头孢菌素耐药，应考虑为产ESBLs。,42,AmpC酶,AmpC酶是一类既可由染色体又可由质粒编码的头孢菌素酶染色体编码的AmpC酶广泛存在于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌在自然状态下AmpC基因被基因阻遏子抑制，酶产量很少，-内酰胺类抗生素可以诱导该酶的大量产生，而去除抗生素后酶产量可以降低至原水平，称之为诱导型AmpC酶。一旦细菌阻遏AmpC酶产生的基因发生突变，就可持续高产AmpC酶，即所谓的去阻遏持续高产型对决大多数-内酰胺类抗生素耐药，且不能被-内酰胺酶抑制剂所抑制。,43,染色体介导I型b-内酰胺酶菌株(AmpC酶)铜绿假单胞菌吲哚阳性变形杆菌肠杆菌属枸橼酸菌属沙雷菌属摩根摩根菌普罗威登斯菌,44,AmpC特点,诱导性染色体或质粒介导水解第三代头孢菌素和单环类抗生素对酶抑制剂不敏感对头霉素耐药治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素,45,高产AmpC-内酰胺酶细菌的治疗选择碳青霉烯类:亚胺培南等氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类:阿米卡星四代头孢菌素:头孢吡肟(产酶量低时)避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂,46,高选择产AmpC酶耐药菌的主要原因,三代头孢,高产AmpC酶的突变耐药株,杀灭了其他敏感菌选择出高产AmpC酶的突变耐药株,高产AmpC酶的突变耐药株大量繁殖，耐药广泛传播,大量不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESB