呼吸衰竭.ppt

呼吸衰竭,广东省中医院呼吸科张忠德,定义：,呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合症。临床上以呼吸困难，发绀，头痛，嗜睡，甚至昏迷为主症。在静息状态下，无心内右向左分流疾病，于海平面呼吸空气时，动脉血氧分压（PaO2）低于8KPa(60mmHg),或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65KPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。,病因病机,一、中医,中医学认为急性呼吸衰竭是先天禀赋不足，外感温热病毒，伤损，产后瘀血留滞，电击，溺水，烧伤，烫伤，疮毒内攻及水湿犯肺等导致肺气郁闭，宣降失常所致。,慢性呼衰中医学认为是外感六淫，内伤七情，饮食劳倦，素嗜香烟，工作环境不良，导致久咳、顽喘、肺痿、肺胀等多种慢性肺系疾病。,由此可见，痰、瘀、热是慢性呼吸衰竭的主要病理因素，痰、瘀、热生成之后，阻遏于内，进而胶结化热，邪热灼津成痰，进一步导致脏腑虚损，成为恶性循环，以致病情进一步加重。慢性呼吸衰竭最初多为肺脏自病而生，久之则影响其他脏腑，其病虽在肺脏，但与心、肝、脾、肾密切相关，以肺，脾，肾虚损为本，以热毒，瘀血和痰浊为标，系本虚标实，虚实相兼的病证。,二、西医,西医认为凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰。临床上常见的病因为：,（一）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭指短期内患者由于某种原因呼吸功能急剧损害失去代偿，出现严重缺氧或伴有呼吸性酸中毒的临床综合征。,1.意外事故2.神经中枢及其传导系统的病变3.胸廓病变外伤、手术创伤、大量胸腔积液、气胸等。4.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）亦为急性呼衰的一个类型，目前临床上日益发现增多。5.气道阻塞会厌炎、异物梗阻、广泛细支气管炎、支气管哮喘等。肺血管病肺栓塞（血块或脂肪栓塞），肺实质浸润性疾病肺炎、肺免疫学反应。,（二）慢性呼吸衰竭慢性呼衰是指逐渐发生的，持续时间较长，机体有一定程度代偿的呼吸功能衰竭。COPD是慢性呼吸衰竭最常见的病因。,1.呼吸道病变2.肺组织病变3肺血管病变4.胸廓病变5.神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患6.呼吸肌衰竭呼吸衰竭的发病机制通常以肺部或气道疾病来解释,因此呼吸衰竭的诊断标.准定为PaO260mmHg以下,PaCO250mmHg以上,并不.考虑呼吸肌的情况。,临床表现,一、症状,1、紫绀：紫绀是缺氧的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85时，、亦即还原血红蛋白的浓度为1.5g以上时，、可在血流量较大的口唇、，、口腔粘膜出现紫绀。2、呼吸困难：呼吸困难往往是临床最早出现的症状，、中枢性呼衰，、呼吸困难主要表现在节律和频率方面的改变，、可表现为潮式，、间歇式或抽泣样呼吸；呼吸器官病变引起的周围性呼衰，、多伴有呼吸劳累，、辅助呼吸肌参与呼吸，、表现为点头或提肩呼吸；COPD患者由原来慢而、较深的呼吸变为浅快或不、规则呼吸，、3、精神神经症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起精神神经症状。症状的轻重不、但决定于缺氧和二氧化碳潴留的程度，、也与人体的适应和代偿有密切、的关系。二氧化碳麻醉，所谓“肺性脑病”是二氧化碳潴留的典型临床表现，有神志淡漠，肌肉震颤，间歇抽搐，嗜睡，昏迷等。,症状,4、血液循环系统的症状缺氧和二氧化碳潴留时，心率增快，心搏出量增加，血压上升，肺循环小血管收缩，产生肺动脉高压。5、消化和泌尿系统症状呼衰对肝肾功能都有影响，血清谷丙转胺酶增加。肾功能的损害表现在血尿素氮升高，蛋白尿，尿中出现红细胞或管型。严重呼衰能引起胃肠道粘膜充血，水肿，糜烂渗血，消化道出血占呼衰患者的20，消化道溃疡包括糜烂者占呼衰的70。,症状：,6、高粘度综合征：呼衰时代偿性红细胞增多，血粘度增加，加重容量负荷和压力负荷，容易诱发心衰并引起微循环障碍，使心脑肺等重要器官血流灌注不足。7、其他：呼衰病人常有球结膜水肿，淤血及视乳头水肿，有的有突眼征（蛙眼），可能与球后组织水肿有关。长期缺氧还可引起肾上腺皮质萎缩，表现为皮肤粘膜色素沉着，乏力，血压低等。,二、体征：,慢性呼衰患者胸部体格检查，均可见肋间隙增宽，桶状胸，呼吸运动度减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减低，双肺干湿性罗音等。急性呼衰者多有原发病的体征特点。,三、常见并发症,呼衰常见并发症主要有：心律失常、酸碱平衡失调、电解质紊乱、消化道出血等。,实验室和其他辅助检查,一、动脉血气分析：急性呼吸衰竭时PaO28KPa(60mmHg),PaCO26.6KPa(50mmHg);慢性呼衰血气指标可放宽，PaO26.6KPa(50mmHg),PaCO27.3KPa(55mmHg);仅有PaO2降低为型呼吸衰竭；同时有PaO2降低，PaCO2升高为型呼吸衰竭。二、血常规：合并感染时血白细胞总数及中性粒细胞升高。三、线胸片为其原发病表现。,诊断要点,一、急性呼吸衰竭的诊断,患者无肺部疾患史，新近有外伤、休克、脓毒血症、肺炎、异物吸入、骨折、输液过快等基础病史；动脉血PaO28KPa（60mmHg）或伴有PaCO26.66KPa(50mmHg)，即可诊为急性呼吸衰竭。,二、慢性呼吸衰竭的诊断,（一）有呼吸系统慢性疾病或其它导致呼吸功能障碍的病史。（二）有缺氧和CO2潴留的临床表现。（三）动脉血PaO28kPa(60mmHg)或伴有PaCO26.66kPa(50mmHg)。,三、呼吸衰竭的各种分类,（一）按照病理生理和血气分析呼衰可分为三种类型：,1.型呼衰动脉血气PaO28kPa（60mmHg），为单纯缺氧无二氧化碳潴留。2.型呼衰缺氧伴二氧化碳潴留，即PaO28kPa（60mmHg），同时PaCO26.66kPa(50mmHg)。患者以通气障碍为主。,(二)按病变部位,1.中枢性呼衰中枢神经系统疾患使呼吸中枢受抑制而导致呼衰。2.外周性呼衰由于呼吸道，呼吸肌，胸廓等疾患所致者。,(三)按病变性质可分为肺衰竭和泵衰竭。肺衰竭包括肺实质病变；泵衰竭包括呼吸肌疲劳和气道阻塞性病变，引起通气功能障碍，泵衰竭可使用呼吸机治疗。(四)按病程和发病缓急分为急性呼衰和慢性呼衰。,鉴别诊断,一、心原性呼吸困难：左心衰竭引起的呼吸困难应与呼吸衰竭所引起的呼吸困难相鉴别。二、重症代谢性酸中毒：重症代谢性酸中毒，尤急性代酸时出现深大呼吸，应和呼衰引起的呼吸困难鉴别。患者可有恶心，呕吐，食欲不振，烦躁不安，以至精神恍忽，嗜睡，昏迷。,三、重症自发性气胸：,COPD患者合并自发性气胸，或者张力性气胸患者亦有呼吸困难，病人紧张，胸闷，甚至心率快，心率失常，强迫坐位，紫绀，大汗，意识不清，甚至有低氧血症和二氧化碳潴留，但气胸患者常突然发作，伴有一侧胸痛，患者可有胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线显示气胸征是确诊依据,治疗,呼吸衰竭为喘证之急候、重候，甚或出现喘昏、喘脱。由于病情危重，应予以中西医结合治疗。呼吸衰竭多以机械通气为主要治疗措施，中医依临床辨证多施以通下法，清营法，清热化痰法，活血化瘀法。,一、辨证治疗,急性呼衰多以清热，化痰，通下，补虚为治疗大法，慢性呼衰多属本虚标实，虚实错杂。慢性呼衰应当急则治其标，缓则固其本，虚实夹杂当以标本兼治为原则，总以补虚固本为主。,（一）急性呼吸衰竭的治疗,1痰热壅盛治法：清肺化痰平喘。方药：清热化痰汤加减。2热犯心包治法：清心开窍。方药：清营汤加减。,3阳明腑实治法：宣肺泻下。方药：宣白承气汤加减。4气阴二竭治法：益气养阴固脱。方药：生脉散合炙甘草汤加减。,（二）慢性呼吸衰竭的治疗1.呼吸功能不全,肺气虚弱，痰瘀互结治法：补益肺气，涤痰祛瘀。方药：生脉散合三子养亲汤加减。（2）肺脾阳虚，痰瘀内阻治法：温脾渗湿，化痰行瘀。方药：苓桂术甘汤加减。,（3）肺肾阴虚，痰郁化热治法：滋肾纳气，清热化痰行瘀。方药：七味都气丸加减。（4）肾阳虚衰，痰瘀泛滥治法：温肾纳气，祛瘀利水。方药：金匮肾气丸合真武汤加减。,肺性脑病。,痰迷心窍治法：涤痰开窍。方药：导痰汤加减。痰火扰心治法：清热涤痰,方药：礞石滚痰丸加减。,肝风内动治法：平肝熄风，清热涤痰。方药：止痉散合清气化痰丸加减。元阳欲脱治法：回阳救逆。方药：人参四逆汤加减。,二、其他治疗（一）中成药1.鲜淡竹沥，每日2次，每次20ml口服。2黑锡丹，每次10g，每日1次，适用于肾阳虚衰患者。3消咳喘，每次10g，每日3次，适用于喘促，呼吸困难为主要表现者。4蛇胆川贝液，每次1支，每日3次，适用于咳，喘，痰多患者。5补肾防喘片，每次46片，每日3次，适用于喘促，胸闷患者。6.六神丸：20粒口服或鼻饲，每日三次,用于急性喘促、痰多患者。,7.苏合香丸：1丸-3丸鼻饲，每4-6小时一次，对晚期呼吸衰竭亦有一定作用。8.生脉散：用生脉散浓煎100ml频服，亦可改善呼吸衰竭的通气。,（,二）针灸针刺：取足三里，人中，肺俞，会阴等穴，中强刺激，反复施针。（三）穴位注射1，洛贝林3mg注射曲池，两侧可交替注射一次。2，回苏灵8mg注射足三里或三阴交，两侧可交替注射一次。3，醒脑净12ml注射于膻中，曲池，中府，肺俞，足三里，双侧穴位可交替注射一次。,（四）穴位敷贴主要采用张氏医通白芥子涂法治疗咳喘病的经验。即应用白芥子（炒），甘遂，元胡，细辛等药研面，用生姜汁调涂背部肺俞，心俞，膈俞穴位上，暑伏当天贴1次，二，三伏各贴1次，每次贴46小时，可改善咳、痰、喘症状。,三、西医治疗,一急性呼吸衰竭：现场复苏抢救1现场抢救急性呼衰多突然发生，在现场要及时采取抢救复苏措施，防止或缓解严重缺氧，二氧化碳潴留和酸中毒，保护神经，循环，肾脏等重要脏器的功能。呼吸停止后46分钟是抢救成功的关键时间，要通畅气道，进行间歇口对口呼吸，以新鲜空气或高浓度氧冲淡肺泡气进而用带气囊导管的口腔插管进行手控人工通气及调用呼吸机进行机械通气。,2高浓度给氧在呼吸心跳骤停，肺炎症性实变，肺水肿和肺不张引起的通气/血流比例失调和肺内动静脉样分流所致的缺氧，均必须及时使用高浓度或纯氧抢救，但要注意吸氧浓度和持续时间，避免氧中毒。一般来说，吸纯氧不要超过6小时，吸60%氧不要超过24小时。,二）慢性呼衰1建立通畅的气道保持呼吸道通畅是治疗低氧血症和高碳酸血症的前提（开放气道，解痉化痰,2合理氧疗呼吸衰竭的综合治疗中，首先是氧气治疗。氧疗对于纠正低氧血症，改善心脏功能，增加肾血流量，纠正肺动脉高压，提高抗感染药物的疗效方面起着重要作用。氧疗指征，PaO260mmHg（8.0kpa），SaO280均需氧疗。缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗慢性阻塞性肺病患者氧疗的原则应为低浓度（50mmHg（COPD者除外）且有升高趋势，或出现精神症状者。（5）PaCO2300mmHg(FiO2=1.O，吸纯氧)者。（8）最大吸气压力25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。（9）肺内分流（Qs/QT）15%者。,。,不同病因呼吸衰竭的呼吸机治疗选择时机(1)上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭，应立即解除梗阻或建立人工气道（气管插管或气管切开），然后根据自主通气量决定是否上机。(2)COPD或慢性神经肌肉疾患所致的急性呼衰，主要表现为缺氧、呼吸性酸中毒、意识障碍。在吸氧过程中出现呼吸性酸中毒进行性加重，PaCO2仍45mmHg，R30次/m，或PH值7.25，应开始上机,(3),由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭，主要表现为进行性缺氧、进行性呼吸性酸中毒、当吸氧浓度60%条件下，PaCO2仍60mmHg或PaCO250mmHg，PH7.3，应开始机械通气。由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿所致的中枢性呼吸衰竭，为防止呼吸突然停止，应早