慢病非传染性疾病患者健康管理服务规范ppt课件.ppt

高血压糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范,1,.,近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病，死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。,2,为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，如高血压、糖尿病等，应对上述慢病高危个体和患者实施具有针对性、个性化、专业化和规范化的管理。下面我参照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的内容作一个讲解。,3,高血压患者健康管理服务规范,4,.,高血压病,概念高血压病是指病因尚未明确，以体循环动脉血压高于正常范围为主要临床表现的一种独立疾病。高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管危险因素以及合并的其他疾病情况。高血压的诊断标准定为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg；根据血压水平分为正常、正常高值血压和1,2,3级高血压；此外，根据合并的心血管危险因素，靶器官损害和同时患有的其他疾病，将高血压患者分为4层（组），即低危、中危、高危和很高危，以此确定治疗时机，治疗策略与估计预后。,5,全国活动开始,高血压诊断标准,高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。,6,.,一、服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,7,二、服务内容,高血压的早期发现及途径机会性筛查就医中通过血压测量发现或确诊的高血压患者；社区血压测量点检出的高血压患者。重点人群筛查各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。,8,高血压的早期发现及途径健康体检从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。,9,高危人群的识别与干预高危人群的识别标准具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间；超重或肥胖（BMI24kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,10,高危人群的识别与干预高危人群的识别渠道机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检：辖区职工体检和就业体检；重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。,11,高危人群的识别与干预高危人群的干预每半年至少测量1次血压。针对危险因素，进行个体化生活方式指导；,12,患者随访评估对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。随访评估内容测量血压。评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。身体测量：测量体重、心率。计算体重指数（BMI）。了解患者服药情况。,13,患者随访管理随访管理形式：门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压管理随访卡。,14,分类干预血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,15,高血压患者全面健康检查健康检查频次：每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。健康检查内容：内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,16,三、服务流程,高血压筛查流程图,17,高血压患者随访流程图,18,三、服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,19,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,20,四、考核指标,（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,21,糖尿病,概念糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因素作用于机体导致胰岛功能减退，胰岛素抵抗等而引发血糖、蛋白质、脂肪、水合电解质等一系列代谢紊乱综合症。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦表现，即“三多一少”症状。根据目前对糖尿病病因的认知，将其分为1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%-95%。,22,全国活动开始,芬兰,糖尿病诊断标准,中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。,23,.,2型糖尿病患者健康管理服务规范,24,.,一、服务对象,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,25,二、服务内容,糖尿病患者的筛查发现渠道机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,26,糖尿病患者的筛查筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果FPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。,27,糖尿病高危人群管理高危人群界定标准具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群：年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂异常：HDL-C0.91mmol/L和（或）TG2.75mmol/L者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿（出生体重kg）的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,28,糖尿病高危人群管理高危人群管理内容开展健康教育活动：宣传糖尿病预防知识，让其知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和糖尿病的关系。生活方式指导：指导合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟。,29,糖尿病高危人群管理高危人群管理内容检测血糖：每年至少检测1次空腹血糖。血糖值正常者，每年监测1次血糖。糖调节受损（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危险性较高，要加强生活方式指导，3个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急性期、感染、应激等）原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，2周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对于确诊患者纳入管理，未被确诊者嘱其3个月后再测1次血糖。,30,糖尿病患者随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访评估内容测量血糖和血压，评估是否存在危急情况：出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转诊：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。,31,糖尿病患者随访管理随访管理内容症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。,32,分类干预血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，继续原方案治疗，嘱其规律服药，1月时随访。第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L）或药物不良反应者，询问是否按医生处方规律服药，据患者具体情况选择增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对于连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院治疗，2周内主动随访转诊情况。,33,分类干预开展健康教育：了解糖尿病及控制血糖的意义；糖尿病的三多一少症状；并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。进行非药物治疗：帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况；呼气有酮臭味（烂苹果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮肤潮红、发热；视物模糊。,34,糖尿病患者随访管理随访管理的方式随访方式门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。,35,糖尿病患者随访管理患者年度健康检查频次与方式每年进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,36,三、服务流程,37,三、服务要求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,38,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,39,四、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,40,老年人健康管理服务规范,41,.,一、服务对象,辖区内65岁及以上常住居民。,42,二、服务内容,每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,43,（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,44,（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。,45,三、服务流程,46,三、服务要求,（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导,47,四、考核指标,（一）老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（二）健康体检表完整率填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数100。,48,重性精神疾病患者管理服务规范,49,.,一、服务对象,辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,50,二、服务内容,（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。,51,（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。,52,其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,53,（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1.病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。,54,2.病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有