泌尿系统疾病患者护理.ppt

泌尿系统疾病患者的护理,第六章,昆明医科大学附属延安医院肾病学科杨海银,教学目标,【掌握】泌尿系统疾病的常见症状体征及护理【熟悉】泌尿系统疾病常见疾病的发病机制【了解】肾脏的解剖和组织学结构及生理功能,第一节泌尿系统疾病相关知识要点,泌尿器官主要包括：肾脏、输尿管、膀胱和尿道及有关血管、神经组成。,一、解剖、生理、病理要点,肾脏内部结构示意图,组成肾脏结构和功能的基本单位,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,肾单位,1.肾小球的滤过功能生成原尿2.肾小管功能重吸收功能、分泌和排泄功能、浓缩和稀释功能。,肾脏的生理功能,3.肾脏的内分泌功能肾脏还能分泌血管活性激素包括肾素、前列腺素、激钛释放酶。非血管活性激素包括1-a羟化酶、促红细胞生成素,肾脏的生理功能,（一）水肿（二）尿路刺激征（三）高血压（四）尿异常（尿量异常、蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿和菌尿）（五）肾区疼痛、肾绞痛,二、常见症状护理要点,肾性水肿,肾病性水肿：长期大量蛋白尿造成血浆蛋白过低、血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿。低垂部，水肿多从下肢部位开始肾炎性水肿：肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常造成“球-管失衡”，水钠潴留而产生水肿。全身，低垂部及组织疏松处，水肿多从眼睑、颜面部开始,定义指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿急、尿痛，可伴有排尿不尽感及下腹坠痛。尿频(排尿次数增多但尿量不多)尿急(已有尿意即需迅速排出)尿痛(排尿时尿道口或下腹部痛痛或烧灼感)尿路刺激症是尿路感染的常见症状。,尿路刺激征,肾性高血压,是继发性高血压的首位病因！肾小球滤过率的下降水钠潴留血容量增加肾灌注量下降激活RAAS（ReninAngiotensin-AldosteroneSystem）肾素分泌增加外周血管阻力增加肾实质破坏舒张血管物质分泌减少（如前列腺素等）,尿液异常的常见症状,尿量异常少尿和无尿：少尿2500ml/24h夜尿增多：夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量750ml/d。,尿液性质异常蛋白尿：尿蛋白量超过150mg/d,尿蛋白定性阳性血尿：镜下血尿：新鲜尿液离心红细胞3个，或1h尿红细胞计数超过10万个/高倍视野。肉眼血尿：尿液外观呈血样或洗肉水样。白细胞尿、脓尿和菌尿：新鲜离心尿液每高倍视野白细胞5个或新鲜尿液白细胞计数超过40万个，称为白细胞尿或脓尿。菌尿是指中段尿涂片镜检每个高倍视野均可见细菌或尿细菌培养菌落计数超过105/ml。,尿液异常的常见症状,肾区痛是由于肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉所致，常表现为肾区胀痛或隐痛，查体时可有肾区压痛和叩击痛。肾绞痛是一种特殊的肾区痛，其特点为肾区疼痛突然发作，向同侧下腹、外阴及大腿内侧放射，多伴血尿。,肾区痛,肾小球疾病是一组临床表现相似（水肿、血尿、蛋白尿、高血压），但病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。病因分类：,原发性：常病因不明，引起CRF的主要原因继发性：全身性疾病中的肾小球损害遗传性：遗传变异基因所致肾小球病,肾小球疾病概述,肾小球疾病发病机制,炎症反应,肾小球损伤,始发的免疫反应,体液免疫细胞免疫,炎症细胞炎症介质,遗传因素,非免疫、非炎症机制,临床分型,急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾小球肾炎RPGNrapidprogressiveglomerulonephritis慢性肾小球肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾小球肾炎-无症状性血尿和（或）蛋白尿latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroicsyndrome,病理分型,轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎,临床与病理联系,两者有一定联系，但无肯定的对应关系；同一病理类型可有多种不同的临床表现；相同的临床表现可有多种不同的病理类型。肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必要手段，但正确的病理诊断必须与临床密切结合。,急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。特点：急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒、寄生虫也可致病。,临床表现,多见于儿童，男女。通常于前驱感染后13周起病。起病较急，病情轻重不一，典型者呈急性肾炎综合征，重者可发生急性肾衰竭。大多预后良好，数月内临床自愈。典型者呈急性肾炎综合征的表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能异常。,典型表现,血尿：肉眼或镜下血尿，常为首发症状水肿：80%以上患者均有，晨起眼睑水肿，面部肿胀感肾炎面容高血压：一过性，轻中度，钠水潴留肾功能异常：一过性，12周后尿量渐增,实验室检查,尿液检查：均为镜下血尿，呈多行性红细胞，尿蛋白+。免疫学检查：起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常。血清抗O滴度升高。肾功能检查：可有Ccr降低，血BUN、血肌酐升高,诊断,于链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者，应及时做肾活检，以明确诊断。,治疗,一般治疗：以休息及对症治疗为主卧床休息、低盐饮食治疗感染灶对症治疗:利尿消肿、降血压、预防心脑合并症透析治疗：急性肾衰竭时应予透析至肾功能恢复本病为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物,护理要点,休息与活动：绝对卧床休息，加强基础护理。营养支持：饮食清淡、易消化、优质蛋白质和富含维生素的水果；少尿、水肿严重者限制水分摄入；低盐饮食；保持热量供应。病情观察：监测生命体征用药护理：监测药物的疗效和不良反应心理护理：正确面对疾病，树立信心，配合治疗和护理。,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis）简称慢性肾炎（CGN）,是各种原发性肾小球疾病导致的一组病程长至数十年，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现的疾病。常见于青壮年男性。大多渐进为慢性肾衰竭，预后较差。疾病表现多样化：病理类型不同、病期不同、主要临床表现不同。,临床表现,可发生于任何年龄，但以中青年男性为主起病缓慢、隐匿临床表现多样，个体差异大，异误诊基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿常见症状：乏力、疲倦、腰酸痛、纳差、水肿不同程度肾功能减退多数肾功能呈慢性渐进性损害,实验室检查,尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化,诊断,尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上，除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊断为慢性肾炎。,治疗,主要目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重合并症。不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标采取综合治疗措施,综合治疗措施,1、积极控制高血压和减少蛋白尿高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素高血压治疗目标：尿蛋白1g/L,血压125/75mmHg尿蛋白1g/L,血压2000ml）。病情观察：监测生命体征（体温）对症护理：疼痛护理、高热护理、皮肤护理用药护理：观察药物的疗效和不良反应心理护理：主动关心患者，良好心态，配合治疗和护理。,慢性肾衰竭,定义：ChronicRenalFailure（CRF）指各种原发性或继发性肾脏疾病引起的慢性肾脏结构和功能障碍，病史超过3个月，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归。,分期,病因与发病机制,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,临床表现,水、电解质、酸碱平衡紊乱钠、水平衡失调钾的平衡失调钙和磷的平衡失调酸中毒,各系统表现心血管系统和呼吸系统表现血液系统表现神经、肌肉系统表现胃肠道表现,皮肤表现肾性骨营养不良内分泌失调感染代谢失调,水、电解质、酸碱平衡紊乱,1.水代谢障碍(Disturbanceofwater）水肿或脱水肾衰时，患者对水的适应和调节能力差，一次摄入多量的水，不能在短时间内排出，易发生水肿由于肾浓缩功能不良，当呕吐、腹泻或摄入不足时，肾不能相应地减少水排泄，又易发生脱水。,临床表现,临床表现,2.钠代谢障碍(Disturbanceofnatrium）低钠或高钠血症呕吐、腹泻和肾小管对钠重吸收减少，钠丢失过多，易发生低钠血症，表现为乏力、表情淡漠、厌食等，重者发生低血压甚或昏迷。突然增加钠摄入量，肾不能很快排出，钠在细胞外液增加，出现水、钠潴留，引起水肿、高血压或心力衰竭等。,3.钾代谢障碍(Disturbanceofkalium)低钾血症:排钾性利尿剂、厌食、呕吐腹泻高钾血症:CR晚期，少尿、摄入富含钾的食物、输入库存血、酸中毒、感染,临床表现,4.钙磷代谢障碍(Disturbanceofcalciumandphosphorus)(1)血磷增高(2)血钙降低低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,临床表现,5.代谢性酸中毒肾小管上皮细胞NH3生成障碍使H+分泌减少由于泌H+减少，Na+-H+交换也减少，故NaHCO3重吸收也减少，血HCO3-下降。固定酸不能由尿中排出，特别是硫酸、磷酸等在体内积蓄。酸中毒是慢性肾衰竭的一常见表现，其严重程度与肾衰竭程度大致相平行。,消化系统表现,食欲不振：最早出现和最突出的症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血,临床表现,呼吸系统酸中毒深而快的呼吸肺水肿呼吸困难尿毒症肺炎肺部感染,临床表现,尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,心血管系统,高血压和左心室肥大心力衰竭心包炎动脉粥样硬化,临床表现,心力衰竭是CRF病人常见死亡原因之一,血液系统表现,EPO减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生成叶酸蛋白质缺乏出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。可表现为皮肤、黏膜出血、月经过多等白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,临床表现,神经肌肉系统表现,尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,临床表现,早期：疲乏、失眠、注意力不集中等；后期：性格改变、抑郁、记忆力下降，甚至谵妄、幻觉、昏迷等；晚期：周围神经病变，感觉异常，肌无力,皮肤表现,皮肤瘙痒尿毒症面容：面色深而萎黄、轻度浮肿,临床表现,尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末稍,肾性骨营养不良,纤维性骨炎尿毒症骨软化症骨质疏松症骨硬化症,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,临床表现,代谢失调：,体温过低碳水化合物代谢异常高尿酸血症脂代谢异常,临床表现,感染：肺部和尿路感染常见CRF的主要死亡原因之一,内分泌失调：性功能障碍、闭经、不孕,实验室及其他检查,血常规尿液检查肾功能检查血生化检查B超或X线平片,尿液少尿或无尿（晚期）；尿渗透压下降，尿沉渣中RBC、WBC、颗粒管型、蜡样管型等。,血液Hb80gL，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。,肾功能Ccr降低，Scr升高。血生化血Ca2mmolL；血磷17mmolL,B超双肾缩小,诊断要点,确诊的三要素各系统症状和体征；Ccr降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。,治疗要点,治疗原发疾病纠正加重肾衰竭的因素饮食治疗对症治疗替代治疗追踪随访,治疗要点,替代疗法1.透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌和代谢功能。血液透析腹膜透析,血液透析(Hemodialysis，HD，简称血透),治疗要点,血液透析是通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，通过弥散、对流及吸附清除血液中的毒性物质；通过超滤和渗透清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。,血液透析,适应症：急性肾衰竭、慢性肾衰竭、急性药物或毒物中毒相对禁忌症：严重休克或低血压、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期等,腹膜透析（PeritonealdialysisPD，简称腹透）,治疗要点,腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆及腹腔内透析液中的溶质浓度和渗透压梯度，通过扩散和渗透原理，清除机体内代谢废物和潴留的水分，同时由透析液中补充必需的物质，达到清除毒素、超滤水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。,腹膜透析,适应症：同血液透析禁忌症：腹膜炎、腹膜广泛粘连、腹部大手术后,成功的移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复,肾移植,2.肾移植,护理评估,病史：既往病史、症状、治疗经过及效果等。身体评估：生命体征、精神意识状态、贫血面容、皮肤状况等。实验室检查：血尿常规、肾功能、B超。心理社会评估：有无抑郁、恐惧、绝望等。,护理诊断,营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等有关体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留，多饮水或补液不当等因素有关绝望与疾病预后不良有关,活动无耐力与营养失调，心脏病变，贫血，电解质和酸碱平衡紊乱有关有感染的危险与WBC功能降低和透析有关潜在并发症出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺炎,护理目标,病人能保证足够的营养摄入病人水肿程度减轻病人自诉活动耐力增加病人于住院期间未发生感染病人心态平和，积极配合治疗,护理措施,饮食护理重视优质低蛋白饮食强调总热量的摄入合理饮食计划改善患者食欲,1.饮食护理,重视优质低蛋白饮食量：限制蛋白饮食根据GFR适当调整质：60%优质蛋白强调总热量的摄入量：30kcal/kg/d质：碳水化合物和脂肪食物：麦淀粉、芋头、马蹄粉、莲藕粉、植物油、葡萄糖,护理措施,护理措施,2.饮食指导合理饮食计划改善患者食欲,护理措施,2.饮食指导合理饮食计划改善患者食欲,每天的膳食结构推荐：粮食类：200-250克；蔬菜水果类：以瓜果中低钾、低磷的食物为主，300-400克，如冬瓜、佛手瓜、金丝瓜、黄瓜、大白菜、绿豆芽、梨、苹果等；牛奶或酸奶一瓶（200-250毫升）；蛋一只（50克）；鱼或瘦肉：100-150克；黄豆或豆制品：黄豆40克（相当于豆腐100克），高血磷者少食；调味品：油25克，盐3克，糖25克（糖尿病患者用甜味剂）；每日水分摄入量=500毫升+前一天尿量+超滤量。,护理措施,2.饮食指导合理饮食计划改善患者食欲,适当增加活动量提供色香味俱全的食物提供整洁、舒适的进食环境少量多餐进食前休息片刻加强口腔护理,护理措施,3.观察营养状况人体测量：体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标：血清蛋白、血红蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等主管综合营养评估(SGA),护理措施,4.电解质紊乱的观察和护理监测血清电解质的变化，如血钾、钠、钙、磷等高钾血症的征象：脉搏不规则、肌无力、心电图改变等限制含钾较高的食物：香菇、坚果、香蕉、梨、桃、葡萄、柚子等，遵医嘱积极降钾治疗。低钙血症的征象：手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等摄入含钙较高的食物：牛奶、虾皮等，遵医嘱使用钙剂。,护理措施,5.营养药物的给予口服酮酸（开同）、叶酸、铝镁加混悬液等静脉输入必需氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等,静脉输入时应注意输液速度，输液过程中若有恶心、呕吐应遵医嘱给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸中加入其他药物，以免引起不良反应。,护理措施,体液过多与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关病情观察：生命体征、体重、水肿部位、范围、程度减轻病人的水肿：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。水肿皮肤的护理,护理措施,病情观察根据病情测量生命体征，尤其是血压；准确记录24h出入液量，尤其是尿量；每日定时测量体重，注意其变化情况；观察水肿部位、范围、程度等；观察水肿消长情况，又去胸腔、腹腔、心包积液的表现，有无急性左心衰的表现，有无高血压脑病的表现等；监测尿常规、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质的变化。,护理措施,减轻水肿的方法严格限制入液量，强调量出为入；限制水、钠的摄入；适当抬高水肿部位；遵医嘱使用利尿剂和血管扩张剂，观察利尿效果。,护理措施,水肿皮肤的护理水肿较严重的病人应避免着紧身衣裤、袜子；卧床休息时宜抬高下肢，增加静脉回流；嘱病人经常变化体位，对年老体弱者协助翻身，用软垫支撑受压部位，并予以适当按摩；对阴囊水肿者，可用吊带托起；协助病人做好全身皮肤粘膜的清洁，清洗时勿过分用力；嘱病人避免损伤皮肤，避免撞伤、跌伤；气温低需使用热水袋时，嘱病人特别小心，避免烫伤皮肤；严重水肿者避免肌内注射，静脉穿刺拔针后，用无菌干棉签按压穿刺部位，防止液体从针口渗漏出来。,护理措施,活动无耐力与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关评估活动的耐受情况；保证休息并加强生活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；,护理措施,评估活动的耐受情况活动时有无出现疲劳感，有无胸痛、呼吸困难、头晕等；活动后心率的改变，如心率静止状态增加20次/分以上，活动停止后3min后心率没有恢复到活动前的水平，提示活动量过大；活动时有无血压改变，如舒张压的升高等。,护理措施,保证休息并加强生活护理慢性肾衰竭患者应以卧床休息为主，避免过度劳累；对病情较重、心力衰竭的患者，应绝对卧床休息；提供舒适安静的休息环境；协助患者做好各项生活护理。,护理措施,纠正和去除导致活动无耐力的因素积极纠正病人的贫血，如遵医嘱正确使用促红细胞生成素；积极纠正电解质、酸碱平衡的紊乱；遵医嘱用降压药、强心药等。,护理措施,有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关观察感染征象；定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。,护理措施,观察感染征象有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳浓性痰、尿路刺激征、白细胞增高等，腹膜透析的病人有无透出液混浊、腹痛等；准确留取各种标本如痰液、尿液、血液、腹透液等送检查。,护理措施,采取预防感染的措施病室内定期通风并作空气消毒改善病人的营养状况严格无菌操作加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生加强管路护理，如血透插管、腹透管及浅静脉埋管避免去公共场所，减少探视卧床病人定期翻身、指导有效地咳嗽技巧血液透析病人要进行乙肝疫苗接种,护理措施,潜在并发症出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等病情监测保护胃粘膜积极纠正贫血EPO、造血原料、骨化三醇的应用在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整,护理措施,绝望与疾病预后不良有关评估病人的社会支持情况细心观察病人及其家属的心理变化，及时给予心理疏导安慰鼓励患者，增强病人对疾病治疗及生活的信心,护理评价,病人能保持足够的营养物质的摄入，营养状况有所改善病人水肿程度减轻或消退，舒适感增加病人自述活动耐力增强病人住院期间不发生感染病人心态平和，积极配合治疗,保健指导,合理饮食保证休息预防感染保护管路用药指导定期复诊,急性肾衰竭,急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailure,ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。,（一）病因,1肾前性（1）血容量不足（2）心输出量减少2肾实质性（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质病变（