恶性淋巴瘤医学PPT.ppt

淋巴瘤,讲授主要内容,概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异,概述,淋巴组织的构成,淋巴组织是血液系统的一部分；也是免疫系统的组成之一。淋巴器官：胸腺、骨髓、淋巴结、脾脏、扁桃体淋巴样组织：由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、网状结缔组织构成，分布于体内各处。,恶性淋巴瘤的流行病学,淋巴瘤发病率为0.841.39/10万，居恶性肿瘤的第11位（中国），占全部肿瘤的4%（美国）。每年以3%5%的速度增加。,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性理化因素环境污染,病因和发病机制,淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)两大类比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位,临床表现,染色体易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是两类不同的肿瘤,病理,历史回顾,1、1893年Dreschfeld和Kundrat：霍奇金病和淋巴肉瘤2、1942年Gall和Mallory：六型3、1949年Jackson和Parker：四型4、1966年Rappaport分类：五型5、1974年Dorfman分类：10型6、1974年英国Bennet分类：10型7、19741992年Kiel分类：B、T8、1975、1976年Lukes和Collins分类：B、T9、1976年WHO分类：10、1978年英国淋巴瘤分类11、1979年日本淋巴瘤分类12、1982年工作方案（WF）：低度、中度、高度.13、1994年修订的欧美分类（REAL）14、2001年WHO分类15、2008年WHO分类15、我国的分类：郑州分类（77年）、洛阳分类（79年）、上海分类（82年）、北京分类（83年）、成都分类（85年）、遵义分类（99年）,Lymphoma,HodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma(NHL),HD,NHL,BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed-Sternbergcellinanappropriatecellularbackground.LymphomaisdividedintoHDandNHL.Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons,霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂,多呈肉芽肿改变,目前采用Rye会议方法分型,霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）,经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,经典型霍奇金淋巴瘤,NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中,非霍奇金淋巴瘤,WHO的2000年分类结合侵袭程度，能更好地理解分类B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤覃样霉菌病SS淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤(T，裸细胞)肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31%滤泡性22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型6%周围T细胞6%边缘区B细胞MALT型5%余下各亚型均2%,滤泡性(22%),弥漫大B细胞(31%),ArmitageJOandWeisenbergerDD.JClinOncol.1998;16:27802795.,套细胞(6%),外周T细胞(6%),2%其他亚型(9%),成人常见的NHL类型,复合淋巴瘤(13%),小淋巴细胞(6%),边缘带B细胞MALT型(5%),边缘带B细胞结节型(1%),淋巴浆细胞(1%),我国则以弥漫大B细胞型和外周T淋巴细胞型为主，滤泡型及小淋巴细胞型明显低于美国。,NHL生存率分组,ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率60岁者可试用14天CHOP方案。高危患者最好行造血干细胞移植。复发者给予与CHOP无交叉耐药方案，如ICE、ESHAP等，或进入其它临床试验。,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的一线治疗方案,58%,45%,年,012345,59%,47%,62%,70%,51%,57%,83%,68%,总生存率(%),GELA研究:8CHOPR治疗60岁初治侵袭性淋巴瘤（DLBCL）:5年随访总生存(OS),Coffier2004ASHAbstract1383,美罗华-CHOP,CHOP,无事件生存率(%),年,012345,51%,29%,35%,38%,53%,57%,76%,60%,47%,29%,GELA研究:8CHOPR治疗60岁初治侵袭性淋巴瘤（DLBCL）:5年随访无事件生存(EFS),弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的一线治疗方案,Coffier2004ASHAbstract1383,美罗华-CHOP,CHOP,p=0.0002,0,5,10,15,25,30,35,45,50,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,月,100,美罗华-类CHOP,类CHOP,20,40,95%,86%,总生存率(%),中位随访时间：23月,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的一线治疗方案,MInT研究:6CHOP类方案R治疗60岁初治侵袭性淋巴瘤（DLBCL）:总生存(OS),PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157),p=0.0002,0,5,10,15,25,30,35,45,50,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,月,100,美罗华-类CHOP,类CHOP,20,40,95%,86%,总生存率(%),中位随访时间：23月,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的一线治疗方案,MInT研究:6CHOP类方案R治疗60岁初治侵袭性淋巴瘤（DLBCL）:总生存(OS),PfreundschuhM,etal.Blood2004;104:40a(Abstract157),滤泡型淋巴瘤,目前本型尚无法治愈；病理或级，根据病变广泛程度选择放疗或化疗；病理级则与弥漫大细胞淋巴瘤治疗相同。期的、级FL给予放疗；辅以化疗并不增加总生存率。期的、级FL或腹腔有巨大包块者，给予化疗合并局部放疗或联合化疗。,CVP为标准方案，增加美罗华可提高总反应率和无进展生存率。,FNDR或R-CHOP方案也仅提高CR率和延长CR持续时间。,FM对比CHOP：RFS,RFS:Relapse-freesurvive,Zinzanietal.JClinOncol2004;22(13):2654-2661,小淋巴细胞淋巴瘤,、期烷化剂、或局部放疗、或等待、观察。、期氟达拉滨；可联合应用美罗华；FCR可延长无病生存期复发者可重复一线治疗方案、或其它嘌呤类似物、或其它单克隆抗体。,NCCN:CLL/SLL推荐治疗方案,一线方案福达华福达华抗CD20FCFC抗CD20瘤可宁强的松CTX强的松CVP,二线方案Alemtuzumab(Campath)PCPentostatin+CTX化疗(如上)抗CD20或Campath,胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,IE或期、HP阳性者给予抗HP治疗，3月后确定疗效。有t（11，18）易位者应予放疗。,抗HP治疗后,HP转阴、肿瘤消失者，定期复查HP转阴而内窥镜下仍有肿瘤，给予放疗HP阳性而肿瘤缩小或稳定，更换抗HP治疗方案HP阳性而肿瘤进展，应予放疗，无效者手术切除。期无症状、无治疗指征者可随诊、观察；需治疗者，参照惰性淋巴瘤治疗方案,非胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,IE或期放疗、或手术切除、期治疗方案参考惰性淋巴瘤组织学伴有大细胞者，按照DLBCL治疗,Burkitt淋巴瘤,原则上给予高剂量联合化疗可选用CODOX-M方案或Hoelzer方案,由于NHL亚型的多