第二篇 呼吸系统疾病

1 第二篇 呼吸系统疾病 第一章 总论 【 学习纲要 】 1 掌握呼吸系统的结构功能与疾病的关系，特别是呼吸系统防御功能。 2 掌握影响呼吸系统疾病的主要相关因素 。 3 掌握呼吸系统疾病的主要症状、体征及实验室检查 。 【 思考题 】 1. 呼吸系统防御功能包括哪些？ 2肺循环的特点 如何 ？ 3影响呼吸系统疾病的主要相关因素有哪些？ 4 在询问呼吸系统疾病的病史中，应注意什么？ 5 痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助，你了解多少？ 6 阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化？ 【 多选题 】 （ A1, A2, A3, A4, B1） A1 型题（最佳选择 题 肯定型） 7 据 2001年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数 , 呼吸系统疾病居我国总人口死亡病因的第几位？ A 第一位 B 第二位 C 第三位 D 第四位 E 第五位 8 呼吸系统与体外环境沟通，成人在静息状态下，每天约有多少的气体进出于呼吸道？ A 1 000 L B 5 000 L C 10 000 L D 2 000 L E 15 000 L 9 肺具有广泛的呼吸面积，成人 肺 的总呼吸面积约有多少？ A 10m2 B 20m2 C 30m2 D 50m2 2 E 100m2 10 男性， 50 岁 。 10 年前诊断 为 重症肌无力， 近 10 天来发热，咳嗽无力，痰多难咳 。 体检 ： 双肺可闻及 湿啰音 ，胸片示双肺炎。请问患者的哪种呼吸系统防御功能出现问题？ A 肺泡巨噬细胞吞噬 功能 B 免疫防御功能 C 物理防御功能 D 化学防御功能 E 多形核粒细胞 11 女性， 60 岁 。 2 年前患脑梗塞，此后常进食呛咳， 1 年来反复肺部感染。引起肺部感染的主要原因是： A 气道纤毛 -粘液运输系统破坏 B 咳嗽反射消失 C 会厌功能障碍引起误吸 D 鼻部加温过滤受损 E 抗氧化的谷胱甘肽减少 12 与体循环比较，肺是一个低压的 器官，肺循环血压是体循环的多少？ A 1/2 B 1/5 C 1/10 D 1/8 E 1/3 13 男性， 40 岁 。 1 周前受凉后咳嗽，咳痰 。 体检 ： 左下肺可闻及 湿啰音 ，胸片示左下肺炎。请问最可能的病原菌是： A.军团菌 B.支原体 C.衣原体 D.肺炎链球菌 E.病毒 14 女性， 60 岁 。 2 月前发现高血压病，予降压治疗，同时出现咳嗽，咳白粘痰，影响睡眠而来诊。在询问病史中应重点询问： A 吸烟史 B 月经史 C 传染病接触史 D 家族史 E 降压药物 15 男性， 70 岁 。 吸烟史 40 年， 3 月来出现咳嗽，以高亢的干咳为特点，伴有呼 吸困难，最可能的诊断： A 气管炎 B 肺炎 C 肺脓肿 D 哮喘 E 肺癌 16 男性， 50 岁。 1 周前淋雨后出现胸痛，咳嗽，咳痰，痰为红棕色胶冻样 3 痰，胸片示右下肺炎。最可能的病原体是： A 肺炎 克雷白 杆菌 B 金黄色葡萄球菌 C 病毒 D 铜绿假单胞菌 E 大肠埃希菌 17 女性， 40 岁。 2 天来突感右侧胸痛，伴发热，咳嗽，咳痰 。体检： 右肺可闻及少许 湿啰音 ，胸片示右下肺炎。患者胸痛是 由于 炎症累及： A 脏层胸膜 B 肺泡 C 肺间质 D 壁层胸膜 E 肺血管 18 女性， 60 岁。 突发性胸痛伴咯血、呼吸困难半天入院 。体检： 肥胖 ， 呼吸急促，左肺呼吸音低 。 应考虑： A 自发性气胸 B 支气管炎 C 肺炎 D 肺栓塞 E支气管 哮喘 19 男性， 50 岁。 进行性胸闷、气促、咳嗽 5 年，诊断 为 弥漫性肺间质纤维化，请问下面哪项为该病的特征性体征？ A 哮鸣音 B 小水泡音 C 大水泡音 D 痰鸣音 E 吸气相高调爆裂音 20 女性， 25 岁。 因肺炎入院，入院后予留痰行痰培养及药敏检查，请问下列哪项提示痰标本合格： A 痰涂片在低倍镜见上皮细胞小于 10 个，白细胞大于 25 个 B 痰涂片在低倍镜见上皮细胞大于 10 个，白细胞小于 25 个 C 痰涂片在低倍镜见上皮细胞小于 10 个，白细胞小于 25 个 D 痰 涂片在低倍镜见上皮细胞大于 10 个，白细胞大于 25 个 E 痰涂片在低倍镜见上皮细胞小于 10 个。 21 男性， 65 岁。 咳嗽、咳痰、痰中带血丝 4 月 ，吸烟 50 年。体检： 左上肺呼吸音低，胸部 CT 示左肺门团块影，考虑肺癌。为明确诊断，首选 的检查是： A 痰脱落细胞检查 B 经皮肺穿刺活检 C 纤维支气管镜检查 D 磁共振显像 E 血常规 22 女性， 30 岁。 发热、咳嗽和 咯血 丝痰 3 天入院 。 体检： 左下肺可闻及 湿啰音 ，胸片示左下肺斑点片状阴影。请问最可能的诊断是： 4 A 肺癌 B 肺结核 C 支气管扩张并感染 D 肺炎 E 肺栓塞 A2 型题（最佳选择 题 否定型） 23 从 2002 年底以来 ，在我国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征， severe acute respiratory syndrome，简称 SARS）疫情，关于其特点，下列哪项不 正确 ？ A 多发生于中青年 B 多发生于儿童 C 传染性强 D 病死率高缺乏针对性药物 24 由于呼吸道与外界相通，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病， 因而呼吸系统的防御功能至关重要。以下哪项不是物理防御功能？ A 鼻部加温过滤 B 喷嚏 C 咳嗽 D 粘液 -纤毛运输系统 E 肺泡巨噬细胞吞噬功能 25 肺循环与体循环比较，以下哪项是不对的？ A 肺 循环低压 B 肺循环低阻 C 肺循环 高 容 D 肺循环的动静脉为气体交换的功能血管 E 肺循环低容 26 流行病学调查证实，呼吸系统疾病的增加有其相关因素，以下哪项不 正确 ？ A 大气污染 B 吸烟 C 吸入性变应原的增加 D 肺部感染及病原学的变异及耐药性的增加 E 抗生素的应用 27 男性， 20 岁。 1 周前因劳累后出现咳嗽、咳痰、发热 。 体检： 右下肺可闻及 湿啰音 ，胸片示右下肺炎，诊断 为 社区获得性肺炎。请问下列哪项不是最主要的病原菌？ A. 肺炎链球菌 B. 流感嗜血杆菌 C. 军团菌 D. 衣原体 E. 大肠埃希菌 5 28 咳嗽是呼吸系统的常见症状，以下关于咳嗽的描述，不 正确 的是： A 长年咳嗽，秋 冬季加重提示慢性阻塞性肺 疾 病 B 体位改变时咳嗽、咳痰加剧，常见于特发性肺纤维化 C 咳嗽伴胸痛，可能是肺炎 D 发作性干咳（尤其在夜间发作），可能是咳嗽型哮喘 E 高亢的干咳伴呼吸困难可能是支气管肺癌 29 痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助，以下哪项不 正确 ？ A 大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张 B 铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染 C 红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷白杆菌感染 D 肺水肿时， 咳粉红色稀薄泡沫痰 E 肺吸虫病为咖 啡样痰 30 关于阻塞性通气功能障碍的肺容量和通气功能的变化，以下不正确的是： A 肺活量减低或正常 B 残气量增加 C 肺总量正常或增加 D FEV1/FVC 减低 E RV/TLC 减少 31 男性， 50 岁。 因进行性胸闷、气促 5 年，诊断弥漫性肺间质纤维化，行肺功能检测，以下哪项不正确？ A 肺活量减低 B 残气量增加 C 肺总量减少 D FEV1/FVC 正常或增加 E FEV1 正常或增加 32 女性， 60 岁。 吸 气 性 呼吸困难 3 个 月 。 体检： 肺部可闻及吸气相喘鸣音 。以下诊断最不可能的是： A 喉头水肿 B 喉、气管炎症 C 肺癌 D 异物 E 哮喘 A3 型题（病历组最佳选择题） 问题 33 35 男性， 60 岁。 2 年前曾因脑梗塞住院治疗，此后常进食呛咳， 1 周前出现咳嗽、咳痰 。 体检： 双下肺可闻及湿罗音，胸片示双 下肺炎。 33 该患者诊断为吸入性肺炎，请问吸入性肺炎好发部位是： A 右上肺 B 右下肺 C 右中肺 D 左下肺 E 左上肺 6 34 该患者主要哪项呼吸防御功能受损？ A 物理防御 B 化学防御 C 细胞吞噬 D IgA 分泌受损 E 杀死微生物及细胞毒作用减弱 35 治疗上除抗感染等处理外，应： A 留置胃管，鼻饲 B 利尿 C 强心 D 降压 E 补液 问题 36 39 女性， 60 岁。 糖尿病、高血压病史 3 年， 3 天前因牙痛予拔牙治疗， 2 天来畏寒、发热 。 体检： 左下肺可闻及 湿啰音 ，胸片示左下肺脓肿。 36 该患者出现左下肺脓肿与拔牙 引起全身感染 有关，请问主要的原因是什么？ A 糖尿病 B 受凉 C 高 龄 D 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通 E 高血压病 37 以下治疗措施中，哪项不正确？ A 青霉素 B 可待因 C 甲硝唑 D 硝苯地平 E 胰岛素 问题 38 39 男性， 70 岁。 高血压性心脏病史 10 年， 1 月来出现夜间阵发性呼吸困难， 1天来气喘、不能平卧、出汗、呼吸困难 。 体检： 双肺布满干 湿啰音 。 38 最可能的诊断是： A 支气管哮喘 B 心源性哮喘 C 高血压危象 D 右心衰竭 E 肺炎 39 以下治疗措施，哪项不正确？ A 毛花甙丙 0.2mg iv B 呋塞米 20mg iv C 肾上腺素 0.3mg 皮下注射 D 吸氧 E 氨茶碱 0.125mg iv 7 A4 型题 (病历串最佳 选择题 ) 问题： 40 42 男性， 20 岁。 午后低热、盗汗 1 月，小 量 咯血 12 小时， 体检： 肩胛间区可闻及少许湿罗音。 40 请问为明确诊断，首选以下哪项检查？ A 血常规 B 血气分析 C 胸片 D 痰培养 +药敏 E 肝肾功能 血常规示白细胞 8.0109/L，胸片示左上肺斑点片状、条索状阴影。 41 最可能的诊断是： A 肺结核 B 肺炎 C 肺癌 D 支气管扩张 E 支气管炎 42 患者经治疗未好转出现中等量 咯血， 此时 最恰当的体位 是： A 俯卧位 B 坐位 C 立位 D 患侧卧位 E 健侧卧位 问题 43 46 男性， 40 岁。 因气喘、呼吸困难半年，加重 1 月入院。 1 月前在外院诊断为哮 喘，经抗炎、解痉、平喘治疗，效果不明显 。 体检： 双肺可闻及吸气相喘鸣音。 43 根据病史、体征，应警惕以下哪种疾病？ A 肺炎 B 肺结核 C 心源性哮喘 D 支气管哮喘 E 大气道阻塞性疾病 44 为明确诊断，首选以下哪项检查？ A 胸片 B 血常规 C 肺功能 D 纤维支气管镜检查 E 痰培养 +药敏 胸部 X 线检查示右肺门浓密 。 8 45 为进一步明确诊断，首选以下哪项检查？ A 胸部 CT B 纤维支气管镜检查 C 血常规 D 肝功能 E 经皮肺穿刺活检 纤维支气管镜检查见右主支气管内见菜花状新生物，经活检为 鳞 状细胞癌。 46 患者曾误诊为哮喘，请问哮喘的特征性体征为： A. 呼气相哮鸣音 B. 吸气相哮鸣音 C. 大水泡音 D. 小水泡音 E. 爆裂音 B1型题（最佳配伍题） 问题 47 48 A. 咳粉红色稀薄泡沫痰 B. 咖 啡样痰 C. 果酱样痰 D. 红棕色胶冻样痰 E. 大量黄脓痰 47 男性， 50 岁。 反复咳嗽、咳痰病史 20 年，诊断为左下肺支气管扩张。 1 月来上述症状加重，请问痰液性状的改变最可能为： 48 女性， 70 岁。 高血压病史， 1 周来出现不能平卧、咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难，诊断为左心衰竭， 请问痰液性状的改变最可能为： 【 参考 答案 】 1. 呼吸系统防御功能包括物理（鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、粘液 -纤毛运输系统）、化学（溶菌 酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫（ B 细胞分泌 IgA、 IgM 等， T 细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用等）等防御功能。 2. 肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。与体循环比较，肺是一个低压、低阻及高容的器官。当左心功能低下时， 肺 毛细血管压增高，继而发生肺水肿。在低蛋白血症时，会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织疖 痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺，分别引起继发性肺脓肿、 肺栓塞和 转移性肺癌。 3. 影响呼吸系统疾病的主要相关因素有 ： 大气污染和吸烟 空气中降尘或二氧化硫超过 1000 g/m3 时，慢性支气管炎急性发作明显增多，其它粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激呼吸系统引 9 起各种 尘肺， 工业废气中致癌物质污染大气，是肺癌发病率增加的重要原因。吸烟是小环境的主要污染源，吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高两倍以上，肺癌发病率高 4 倍以上。 吸入性变应原增加 地毯 、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增多， 宠物饲养 (鸟、狗、猫 )导致 动物毛变应原增多，空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药物及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟、汽车尾气、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。 肺部感染病原学的变异及耐药性的增加 防治病毒未有特效方法，病毒感染性疾病的发病率未有减少；在革兰阴性菌感染中，产 内酰胺酶细菌明显增多；在革兰阳性球菌中，耐甲氧西林的菌种亦增加；耐药结核尤其是耐多药结核也成为日益严重的问题。 4. 在询问呼吸系统疾病的病史中，应 了解与肺部 传染性疾病患者（如 SARS、活动性肺结核）的密切接触史；了解对肺部有毒物质的职业和个人史，如接触各种无机粉尘、有机粉尘、发霉的干草、吸入粉尘、花粉或进食某些食物时会出现喷嚏、胸闷 , 剧烈运动后出现胸闷、气紧等，以上可提示肺部变应性疾病；询问吸烟史时，应有年包数的定量记载；有无生食溪蟹、蝲蛄、旱乌龟血等可能引起肺部寄生虫的饮食史；曾否使用可导致肺部病变的某些药物， 如博来 霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂引起顽固性咳嗽， 阻断药引起支气管痉挛等；某些疾病 如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化、 肺泡微结石症可有家族史。 5. 痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助。如：痰由白色泡沫或粘液状转为脓性多为细菌性感染；大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张；铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染；红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷白杆菌感染；伴 大肠埃希菌 感染时，脓痰有恶臭；肺水肿时， 咳粉红色稀薄泡沫痰；肺阿米巴病呈咖 啡样痰；肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。 6. 阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化如下表： 阻塞性和限制性通气功能障 碍的肺容量和通气功能的特征性变化表 阻塞性 限制性 VC 减低或正常 减低 RV 增加 减低 TCL 正常或增加 减低 RV/TCL 明显增加 正常或略增加 FEV1/FVC 减低 正常或增加 FEV1 减低 正常或增加 MMFR 减低 正常或减低 7.A 8.C 9.E 10.C 11.C 12.C 13.D 14.E 15E 16.A 17.D 18.D 19.E 20.A 21.A 22.D 23.B 24.E 25.E 26.E 27.E 28.B 29.E 30.E 31.B 32.E 33.B 34.A 35.A 36.D 37.B 38.B 39.C 40.C 41.A 42.D 43.E 44.A 45.B 46.A 47.E 48.A 10 【多选题 题解 】 7 (A) 据 2001 年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数 , 呼吸系统疾病居我国总人口死亡病因的第一位 。 8 (C) 成人在静息状态下，每天约有 10 000L 的气体进出于呼吸道。 9 (E) 肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积 约有 100 m2。 10. (C) 重症肌无力患者，呼吸肌疲乏无力，影响咳嗽排痰功能。 11. (C) 部分脑梗塞患者出现会厌功能障碍，常常出现误吸导致反复肺炎。 12. (C) 与体循环比较，肺是一个低压的器官，肺循环血压是体循环的 1/10。 13. (D) 社区获得性肺炎的病原体以肺炎链球菌为常见。 14. (E) 对服用抗高血压药的咳嗽患者，应询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI），因其 可引起顽固性咳嗽。 15. (E) 老年男性，吸烟， 以高亢的干咳为特点，伴有呼吸困难，肺癌可能性大。 16. (A) 痰为红棕色胶冻样痰最可能的病原体是 肺炎 克雷白 杆菌。 17. (D) 壁层胸膜有丰富的 感觉 末梢神经 ，炎症累及时可产生胸痛 。 18. (D) 突 发性胸痛伴咯血、呼吸困难应警惕肺栓塞。 19. (E) 弥漫性肺间质纤维化特征性的体征为肺部可闻及 吸气相高调爆裂音 ，亦称 Velcro 啰音 。 20. (A) 痰涂片在低倍镜见上皮细胞小于 10 个，白细胞大于 25 个提示该痰标本较合格。 21. (A) 因病灶位于较大气道， 痰脱落细胞检查无创、方便 ，且 阳性率不低 ，可作为首选。如阴性再考虑行创伤性检查。 22. (D) 年轻女性， 发热、咳嗽和 小 量 咯血， 体检： 左下肺可闻及 湿啰音 ，胸片示左下肺斑点片状阴影，首先考虑炎症 引起 。 23. (B) 从 2002 年底以来，在我国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎，多发生于中青年，传染性强，病死率高，缺乏针对性药物。 24. (E) 肺泡巨噬细胞吞噬功能属于细胞吞噬防御系统。 25. (E) 肺循环低压、低阻、高容。 26. (E) 流行病学调查证实，呼吸系统疾病的增加有其相关因素，如：大气污染，吸烟，吸入性变应原的增加和肺部感染及病原学的变异及耐药性的增加。 27. (E) 社区获得性肺 炎的主要的病原菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，军团菌，衣原体。 28. (B) 体位改变时咳嗽、咳痰加剧，常见于支气管扩张。 29. (E) 肺吸虫病痰为果酱样 。 30. (E) RV/TLC 明显增加 。 31. (B) 残气量减少 。 32. (E) 哮喘患者肺部可闻及呼气相哮鸣音。 33. (B) 因右主支气管较宽，较直， 吸入性肺炎好发部位为右下肺。 34. (A) 脑梗塞后会厌功能受损，属于 物理防御功能受损。 35. (A) 留置胃管鼻饲，减少误吸是预防吸入性肺炎的关键。 36. (D) 肺与全身各器官的血 液及淋巴循环相通，拔牙时，口咽部的病原体可通过伤口进入血液，再到肺部。 11 37. (B) 因 患者 咳嗽，有痰，不宜止咳。 38. (B) 老年，高血压性心脏病史多年，气喘出现加重，考虑心源性哮喘。 39. (C) 心源性哮喘不宜使用肾上腺素。 40. (C) 对咯血的患者，胸部 X 线检查是必不可少的。 41. (A) 患者年轻，咯血、午后发热、盗汗再结合体征及胸片结果，首先考虑肺结核。 42. (D) 咯血时应患侧卧位，才可避免出血流入健侧引起肺不张。 43. (E) 气喘、呼吸困难，双肺可闻及吸气相喘鸣音应警惕 气道阻塞性疾病，如肿瘤、异物等。 44. (A) 胸部 X 线检查对明确患者诊断非常重要。 45. (B) 根据胸片结果，病灶在段支气管以上，纤维支气管镜检查，不仅可了解病变部位情况，而且可行病理组织活检。 46. (A) 哮喘患者双肺可闻及呼气相哮鸣音。 47. (E) 支气管扩张并感染的患者常咳大量黄脓痰。 48. (A) 急性左心衰竭患者可 咳粉红色稀薄泡沫痰。 （吴洁文） 第二章 急性上呼吸道感染和急性气管 -支气管炎 【 学习纲要 】 4 了解急性上呼吸道感染的概念和发病机制 。 5 掌握不同类型急性上呼吸道感染的临床表现。 6 掌握急性上呼吸道感染的治疗原则。 7 了解流行性感冒的发病机制、临床表现和治疗。 8 掌握急性气管 -支气管炎的临床表现和治疗。 【 思考题 】 1 试述急性上呼吸道感染的主要类型及其临床表现。 2简述急性上呼吸道感染的处理原则。 3流行性感冒的发病机制和临床表现如何？ 4怎样鉴别急性气管 -支气管炎、上呼吸道感染、流行性感冒？ 【 多选题 】 （ A1, A2, A3, A4, B1） A1 型题（最佳选择 题 肯定型） 5 男性， 20 岁。 3 天前淋雨后出现咽干、咽痒，继而打喷嚏，鼻塞，流 清水样鼻涕 。 体检： 鼻腔粘膜充血、水肿，咽部轻度充血，最可能的诊断： 12 A. 肺炎 B. 支气管炎 C. 普通感冒 D. 肺癌 E. 肺结核 9 女性， 30 岁。 2 天前感咽部发痒， 1 天来声嘶，咳嗽 。 体检： 可见喉部水肿，充血，可闻及喘鸣音，最可能的诊断： a) 支气管炎 b) 病毒性咽喉炎 c) 肺炎 d) 流感 e) 肺结核 10 男性， 13 岁。 2 天来出现咽痛、发热 。体检： 咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，最可能的诊断 是 ： a) 疱疹性咽峡炎 b) 支气管炎 c) 流 行性 感 冒 d) 肺结核 e) 肺炎 11 女性， 14 岁。 3 天前游泳，当晚出现发热，伴咽痛，畏光，流泪 。体检：咽及结膜 明显充血，最可能的诊断： a) 咽结膜热 b) 普通感冒 c) 肺炎 d) 肺结核 e) 支气管炎 12 男性， 40 岁。 3 天前受凉后即咽痛，畏寒，发热，体温达 40.0 。体检：咽部充血明显，扁桃体 II 肿大 ， 充血 ， 表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，胸透心肺未见异常。最可能的诊断： a) 细菌性咽 -扁桃体炎 b) 疱疹性咽峡炎 c) 肺炎 d) 支气管炎 e) 肺脓肿 13 女性， 30 岁。 2 周前曾出现咽干，打喷嚏、流清水样鼻涕， 2 天来感心悸 。体检： 心率 110 次 /分，可闻及早搏。最可能的诊断： a) 病毒性心肌炎 b) 肺炎 c) 心绞痛 d) 胸膜炎 e) 支气管炎 14 女性， 25 岁。 1 月前曾咽痛、畏寒、 发热， 2 天来出现双膝关节肿痛，可能 的 诊断： a) 类风湿关节炎 13 b) 强制性脊柱炎 c) 骨关节炎 d) 风湿性关节炎 e) 化脓性关节炎 15 男性， 20 岁。 1 周前咽部不适，打喷嚏，流清水样鼻涕， 2 天来流大量脓鼻涕，可能 的 诊断： a) 中耳炎 b) 鼻窦炎 c) 气管 -支气管炎 d) 肺炎 e) 肺脓肿 16 女性， 31 岁。 常于晨起时出现鼻腔发痒，频繁喷嚏，冬季明显 。体检：鼻腔粘膜苍白、水肿，可能 的 诊断： a) 普通感冒 b) 流感 c) 过敏性鼻炎 d) 支气管炎 e) 肺炎 17 男性， 40 岁。 2 天来出现咳嗽、咳痰，开始以少量白粘痰为主， 1 天来转为粘液脓性痰，咳嗽剧烈时，伴胸骨后发紧感 。体检： 双肺散在干 啰音 ，胸片示肺纹理粗乱，最可能 的 诊断： a) 急性支气管炎 b) 普通感冒 c) 流感 d) 急性咽喉炎 e) 咽结膜炎 18 女性， 26 岁。 1 周前出现鼻塞、流鼻涕、咽痛，经休息，多饮水等处理已明显好转，请问最可能的病原体是： a) 细菌 b) 病毒 c) 支原体 d) 衣原体 e) 真菌 19 男性， 31 岁。 1 周前咽痛，发热，未引起重视， 1 天来感右耳疼痛，耳鸣。最可能的诊断： a) 急性咽炎并发中耳炎 b) 流感并发中耳炎 c) 支气管炎并中耳炎 d) 普通感冒 e) 鼻窦炎 20 男性， 15 岁。 1 天来高热，乏力，肌肉酸痛，伴鼻塞，同班同学中数人有同样症状，最可能诊断： a) 流行性感冒 b) 普通感冒 14 c) 急性咽炎 d) 支气管炎 e) 肺 炎 21 女性， 14 岁。 咽痛，发热 3 天，诊断为疱疹性咽峡炎。请问该病常见的病原体是： a) 腺病毒 b) 流感病毒 c) 肠病毒 d) 鼻病毒 e) 柯萨奇病毒 22 男性， 20 岁。 1 月前曾发热，咽痛。咳嗽， 1 天来出现颜面浮肿。最可能的诊断： a) 结膜炎 b) 心功能衰竭 c) 低白蛋白血症 d) 肾小球肾炎 e) 肝硬化 A2型题（最佳选择 题 否定型） 23 关于急性上呼吸道感染，以下哪项不正确？ a) 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 b) 常见病原体为病毒 c) 一般病情较轻，病程较短 d) 发病率低 e) 具有一定 传染性 24 女性， 50 岁。 2 天来鼻塞、咽痛，其丈夫、儿子均在 1 周前出现类似症状，诊断急性上呼吸道 感染。关于该病的流行病学特点，不正确的是： a) 全年皆可发病，冬春季节多发 b) 通过含有病毒的飞沫传播 c) 通过被污染的手或用具传播 d) 多为散发 e) 感染后有交叉免疫 25 男性， 40 岁。 1 周来咽痛、发热，诊断急性上呼吸道感染。该病主要病原体为病毒，如合并细菌感染，以下哪种不常见？ a) 溶血性链球菌 b) 流感嗜血杆菌 c) 肺炎链球菌 d) 葡萄球菌 e) 铜绿假单胞菌 26 男性， 30 岁。 2 天来咽干，伴喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，诊断普通感冒。以下不是普通感冒主要特点的是： a) 常见病原体为鼻病毒、冠状病毒 b) 起病较急，病程短 c) 可出现流泪，呼吸不畅，声嘶 15 d) 常有高热，全 身症状明显 e) 血白细胞正常或偏低 27 急性上呼吸道感染主要的病原体为病毒，少数为细菌，区别病毒和细菌感染，目前常采用各种方法，以下哪种效果不满意？ a) 病毒分离鉴定 b) 免疫荧光法 c) 酶联免疫吸附检测法 d) 血清学诊断 e) 胸部 CT 28 女性， 25 岁。 1 周前因咽痛、发热，诊断为急性上呼吸道感染。现来咨询，急性上呼吸道感染会并发或继发什么疾病，以下不 正确 的是： a) 急性鼻窦炎 b) 中耳炎 c) 气管 -支气管炎 d) 心肌炎 e) 肺结核 29 男性， 30 岁。 有过敏性鼻炎病史 10 年，请问以下哪项不是过敏性鼻炎主要特点？ a) 起病急骤 b) 鼻腔发痒 c) 频繁喷嚏 d) 有时异味可诱发 e) 每次 持续数天 30 女性， 23 岁。 因咽干、鼻塞、打喷嚏 1 天，诊断普通感冒。患者咨询普通感冒与流感是否一样？以下哪项不是流感的特点？ a) 常明显的流行性发病 b) 起病急 c) 全身症状较重 d) 一般不发热 e) 鼻咽部症状较轻 31 男性， 32 岁。 诊断上呼吸道感染，患者咨询医生，在发病期间，应注意什么？以下哪项是不正确的？ a) 休息 b) 戒烟 c) 多饮水 d) 保持室内空气流通 e) 多运动提高免疫力 32 男性， 50 岁。 诉同事中有数位出现上呼吸道感染，现咨询医生如何预防，以下哪项不正确？ a) 劳逸结合 b) 生活规律 c) 饮食合理 d) 空气流通 e) 预防性服药 16 33 女性， 25 岁。 1 周前高热，肌肉酸痛， 乏力，少许咽痛，咳嗽，诊断流行性感冒。请问以下关于流感病毒的描述，哪项不正确？ a) 属正粘科病毒，为 RNA 病毒 b) 按抗原性分为甲、乙、丙、丁 4 型 c) 甲型常引起大流行，病情较重 d) 乙型和丙型引起流行和散发，病情相对较轻 e) 人类无法获得持久的免疫力 A3型题（病历组最佳选择题） 问题 31 34 女性， 45 岁。 3 天前劳累后出现咽干，鼻塞，继而咽痛，咳黄脓痰 。体检：鼻腔、咽粘膜充血，扁桃体 II 肿大。 34 该患者最初受感染的病原体，最大可能是： a) 病毒 b) 溶血性链球菌 c) 流感嗜血杆菌 d) 肺炎链球菌 e) 葡萄球菌 32从病史、体查考虑患 者合并细菌感染，最可能的细菌是： A. 病毒 B. 溶血性链球菌 C. 流感嗜血杆菌 D. 肺炎链球菌 E. 葡萄球菌 33如需予抗生素治疗，首选： A. 青霉素 B. 头孢克洛 C. 左氧氟沙星 D. 丁胺卡那 霉素 E. 利福平 34在发病期间，以下处理 哪项 不妥： A. 休息 B. 空气流通 C. 饮食合理 D. 多饮水 E. 咳必清口服 问题 3537 女性， 17 岁。 咽痛，高热，肌肉酸痛，乏力 1 天，诊断 为 流行性感冒。 35以下有关流感发病机制，哪项不正确？ A. 病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成 B. 流感病毒被吸入呼吸道后，病毒的神经氨酸酶破坏神经 氨酸，使粘蛋白水 17 解 C. 糖蛋白受体暴露，血凝素与受体结合，吸附于纤毛上皮细胞上，继而穿入细胞内 D. 病毒核蛋白与上皮细胞核蛋白结合，在核内组成 DNA E. 复制的子代病毒通过神经氨酸酶的作用以出芽形式排出上皮细胞，由此扩散感染，使纤毛上皮细胞变性、坏死和脱落 36以下实验室检查中，哪项不支持流感的诊断？ A. 血白细胞正常或减低，淋巴细胞相对增加 B. 白细胞升高，中性粒细胞增加 C. 鼻咽分泌物分离出流感病毒 D. 口腔含漱液分离出病毒 E. 恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期有 4 倍或以上升高有助于回顾性诊断。 37以下哪项处理不正确？ A. 奥 司他韦 75mg 每日 2 次 B. 多饮水 C. 休息 D. 戒烟 E. 朋友应多探视、关心 问题 3840 女性， 30 岁。 咳嗽，咳黄脓痰 3 天 。体检： 双肺呼吸音粗，胸片示双肺文理粗乱，诊断急性气管 -支气管炎。 38已予痰培养 +药敏检查，在结果报告之前，不常选用以下哪种抗生素？ A. 红霉素 B. 青霉素 C. 妥布霉素 D. 头孢克洛 E. 左氧氟沙星 39以下处理，哪项不正确？ A. 盐酸氨溴索 B. 溴已新 C. 中成药 D. 泼尼 松 E. 氨茶碱 40患者诉常出现上述症状，咨询生活中应注意什么，以下哪项不恰当？ A. 休息 B. 保暖 C. 多饮水 D. 净化环境 E. 静滴丙种球蛋白 A4 型题 (病历串 最佳选择题 ) 问题 4144 18 男性， 25 岁。 咳嗽，咳黄脓痰伴胸闷 3 天 。体检： 双肺散在干 啰音 。 41为明确病因，应详细询问病史，以下哪项不是主要的？ A. 此前有无鼻塞、打喷嚏、咽痛等症状 B. 有无吸入刺激性气体或烟雾 C. 有无接触某些花草，吸入花粉 D. 有无受凉 E. 胃纳情况 患者 1 周前有鼻塞、打喷嚏、咽痛等症状。 42请问引起咳嗽、咳痰的主要原因是： A. 急性上呼吸道感染 B. 物理因素 C. 化学刺激因素 D. 过敏因素 E. 以上都不是 43为明确诊断，仍需什么检查？ A. 胸片 B. 血常规 C. 肺功能 D. 肝功能 E. 血气分析 血常规示白细胞 8.0109/L，胸片示双肺纹理粗乱。 44目前患者最可能的诊断是什么？ A. 急性气管 -支气管炎 B. 肺炎 C. 咽炎 D. 肺结核 E. 肺脓肿 B1型题（最佳配伍题） A. 普通感冒 B. 疱疹性咽峡炎 C. 细菌性咽 -扁桃体炎 D. 流感 E. 急性气管 -支气管炎 45女性， 17 岁。 1 天前劳累后出现咽痛、声嘶、畏寒、发热 。体检： 咽部充血，扁桃体 I 度肿大、充血。请问患者最可能的诊断： 46男性， 60 岁。 高热 1 天，伴乏力、肌肉酸痛、鼻塞、咽痛。 体检： 双肺呼吸音清，胸透心肺未见异常。诊断： 【 参考 答案 】 1. 急性上呼吸道感染的主要类型及其临床表现有： 普通感冒 (common cold) 以鼻咽部卡他症状为主要表现。起病较急，初 19 期有咽干、咽痒或烧灼感，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕， 2 3 天后变稠。可伴咽痛，听力减退。也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。发热、畏寒、头痛等全身症状轻。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经 5 7 天痊愈。 病毒性咽炎和喉炎 临床特征为咽部发痒和灼热感，声嘶、讲话困难、咳嗽时咽部疼痛，常有发热体格检查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。 疱疹性咽峡炎 明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。 咽结膜热 发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程 4 6 天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。 细菌性咽 -扁桃体炎 起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达 39 以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。 2. 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗 病毒药物，以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。 对症治疗 可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰胺基酚 (扑热息痛 )、双酚伪麻片、银翘解毒片等。 抗菌药物治疗 如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 抗病毒药物治疗 早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用。奥司他韦（ oseltamivir）对甲、乙型流感病毒神经氨酸酶有强效的抑制作用，可缩短病程。金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。 3. 流行性感冒的发病机制：流感病毒被吸入呼吸道后，病毒的神经氨酸酶破坏神经氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受体暴露，血凝素与受体结合，吸附于纤毛上皮细胞上，继而穿入细胞内，病毒核蛋白与上皮细胞核蛋白结合，在核内组成RNA，复制的子代病毒通过神经氨酸酶的作用以出芽形式排出上皮细胞，由此扩散感染，使纤毛上皮细胞变性、坏死和脱落 流行性感冒的临床表现：潜伏期 1 3 天。常有明显的流行。急性起病，出现 畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。可伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等症状，但鼻咽部症状较轻。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。 4. 急性气管 -支气管炎、上呼吸道感染、流行性感冒鉴别如下： 急性支气管炎 全身症状一般较轻，可有发热， 38 左右，先为干咳或少量粘液性痰，随后可转为粘液脓性或脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。咳嗽、咳痰可延续 2 3 周，如支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促。体征不多，可有散在干、湿性啰音，咳嗽后可减少或消失。 急性上呼吸道感染 是鼻 腔、咽或喉部急性炎症。常见病原体为病毒，少数是细菌。鼻咽部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征。一般病情较轻，病程较短，预后良好。 流行性感冒 常有明显的流行性发病。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细 20 胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，病毒分离或血清学诊断可供鉴别。 5.C 6.C 7.A 8.A 9.A 10.A 11.D 12.B 13.C 14.A 15.B 16.A 17.A 18.E 19.D 20.D 21.E 22.E 23.D 24.E 25.E 26.E 27.D 28.E 29.E 30.B 31.A 32.B 33.A 34.E 35.D 36.B 37.E 38.C 39.D 40.E 41.E 42.A 43.A 44.A 45.C 46.D 【 多选题 题解 】 5. (C) 咽干、咽痒，继而打喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕 。体检： 鼻腔粘膜充血、水肿，咽部轻度充血，普通感冒可能性最大。 6. (B) 咽部发痒，声嘶，咳嗽 。体检： 可见喉部水肿，充血，可闻及喘鸣音，病毒性咽喉炎可能性大。 7. (A) 咽痛、发热 。体检： 咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，最可能的诊断为疱疹性咽峡炎。 8. (A) 发热，伴咽痛，畏光，流泪 。体检： 咽及结膜明显充血，最可能的诊断为咽结膜热。 9. (A) 咽痛，畏寒，发热，体温达 40.0 度 。体检： 咽部充血明显，扁桃体 II 肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，最可能的诊断细菌性咽 -扁桃体炎。 10. (A) 2 周前 曾出现咽干，打喷嚏、流清水样鼻涕， 2 天来感心悸 。体检： 心率110 次 /分，可闻及早搏。考虑急性上呼吸道感染并发心肌炎。 11. (D) 1 月前曾咽痛、畏寒、发热， 2 天来出现双膝关节肿痛，风湿性关节炎的可能性大。 12. (B) 1 周前普通感冒后并发鼻窦炎。 13. (C) 鼻腔发痒，频繁喷嚏，冬季明显 。体检： 鼻腔粘膜苍白、水肿，以上是过敏性鼻炎的特点。 14. (A) 咳嗽、咳痰，开始以少量白粘痰为主， 1 天来转为粘液脓性痰，咳嗽剧烈时，伴胸骨后发紧感 。体检： 双肺散在干 啰音 ，胸片示肺纹理粗乱，最可诊断是急性气管 -支气管炎。 15. (B) 急性上呼吸道感染主要的病原体为病毒。 16. (A) 急性咽喉炎处理不及时，易并发中耳炎。 17. (A) 高热，乏力，肌肉酸痛，伴鼻塞，传染性强是流行性感冒的特点。 18. (E) 柯萨奇病毒是疱疹性咽峡炎常见的病原体。 19. (D) 急性上呼吸道感染并发肾小球肾炎。 20. (D) 急性上呼吸道感染发病率高。 21. (E) 病毒所致的急性上呼吸道感染，感染后无交叉免疫。 22. (E) 急性上呼吸道感染，如有细菌感染，主要是溶血性链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，葡萄球 菌。 23. (D) 普通感冒不常有高热，全身症状不明显。 24. (E) 单靠胸部 CT 无法区别病毒与细菌 感染 。 25. (E) 急性上呼吸道感染会并发或继发鼻窦炎、中耳炎、心肌炎、肾小球肾炎等。 21 26. (E) 过敏性鼻炎每次持续约数分钟。 27. (D) 流感全身症状明显，常有高热。 28. (E) 发病期间不宜多运动。 29. (E) 预防性服药不科学。 30. (B) 流感病毒按抗原性分为甲、乙、丙 3 种类型。 31. (A) 急性上呼吸道感染常见病原体是病毒。 32. (B) 继发于病毒感染之后，最 常见的细菌感染为溶血性链球菌。 33. (A) 溶血性链球菌敏感的抗生素有青霉素、大环内酯类等 34. (E) 咳嗽、咳黄脓痰时应以化痰为主。 35. (D) 流感病毒属正粘病毒科，为 RNA 病毒。病毒核蛋白与上皮细胞核蛋白结合，在核内组成 RNA 而不是 DNA。 36. (B) 患 流感 时白细胞 及中性粒细胞均不高。 37. (E) 流感传染性强，应隔离。 38. (C) 妥布霉素主要针对革兰氏阴性菌。 39. (D) 急性气管 -支气管炎不宜使用糖皮质激素。 40. (E) 增强抵抗力，主要靠规律、合理的生活。 41. (E) 患者以咳嗽、咳痰为主要症状就诊，考虑肺部感染，询问病史时应注意由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起。 42. (A) 根据病史，患者先有急性上呼吸道感染，继而出现肺部感染的症状。 43. (A) 要区别气管 -支气管炎或肺炎，必须胸部 X 线检查。 44. (A) 胸片示纹理粗乱，未见肺部实质性改变，因此诊断急性上呼吸道感染。 45. (C) 咽痛、声嘶、畏寒、发热 。体检： 咽部充血，扁桃体 I 度肿大、充血，以上是细菌性咽 -扁桃体炎的特点。 46. (D) 突发高热，伴乏力、肌肉酸痛、鼻塞、咽痛。 体检 ： 双肺呼吸音清，胸透心肺未见异常。以上是流感的特点。 （吴洁文） 第三章 肺部感染性疾病 【 学习纲要 】 1 掌握 肺炎 的 解剖、病因 和 患病环境的分类。 2 掌握的肺炎的临床表现和诊断程序。 3 了解确定肺炎病原体的方法并对检查结果进行正确的评估。 4 重点掌握肺炎 链 球菌肺炎的病理、病理生理特点和临床表现。 5了解其他病原体所致肺炎的临床特点、实验室检查和影像学特征。 【 思考题 】 1. 试述重症肺炎的诊断标准和 治疗。 2. 肺炎链球菌肺炎的抗生素治疗有何特点？ 22 3. 如何使用抗生素治疗肺脓肿？ 【 选择题 】 （ A1， A2， A3， A4， B1） A1 型 题 （最佳选择肯定型） 4. 关于肺炎胸部 X 线表现的描述，哪项是正确的？ A.葡萄球菌肺炎 肺叶或小叶浸润，多变，易有空洞、液气囊腔形成 B.肺炎链球菌肺炎 肺叶或肺段大片实变影，经 4 6 周才能吸收完全 C.克雷白杆菌肺炎 肺叶或小叶浸润， 3-4 周自行吸收 D.肺炎支原体肺炎 肺部多形态浸润影，常伴液气囊腔 E.军团菌肺炎 肺小叶实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠 5. 社区获得性 肺炎通过以下哪个途径致病 ? A.空气吸入 B.血流播散 C.邻近感染部位蔓延 D.上呼吸道定植菌误吸 E.以上均是 6. 对下列肺炎选用抗菌 药物 ，哪项是正确的？ A.肺炎支原体肺炎 红霉素 B.军团菌肺炎 四环素 C.念珠菌肺炎 磺胺类 D.铜绿假单胞菌肺炎 青霉素 E.金黄色葡萄球菌肺炎 多粘菌素 7. 关于肺炎链球菌肺炎，下列哪项是正确的 A.多发生于年老体弱或免疫功能低下者 B.以急起寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰为特征 C.X 线胸片为大片絮状阴影，易形成空洞 D.血 白细胞 增加，分类以嗜 酸性粒细胞为主 E.治疗以 氨基糖苷类药物 为首选 8. 男性， 50 岁。 1 周前 “感冒 ”， 3 天来畏寒、高热、气促、咳嗽，痰黄带血，胸片示右上肺大片浸润影，其中可见数个小透亮区，血 WBC24109/L， N0.9，入院 后 用大剂量青霉素治疗后，体温逐渐下降； 1 小时前突发右胸痛，伴进行性气促，最可能的诊断是： A.克雷白杆菌肺炎并发气胸 B.葡萄球菌肺炎并发气胸 23 C.肺炎链球菌肺炎并发气胸 D.肺炎链球菌肺炎并发脓胸 E.葡萄球菌肺炎并发脓胸 9. 男性， 29 岁。 平 素健 康 ， 10 天前受凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰，胸 片示右上肺大片实变影，入院后治疗 2 天热渐退， 1 周来患者无热、无咳，复查胸片见肺部阴影缩小、变淡，未完全吸收。目前进一步处理是： A.停用青霉素 B.继续应用青霉素至病灶完全吸收 C.改用二代头孢菌素继续抗菌治疗 D.改用红霉素治疗 E.胸部 CT 除外肺部肿瘤 10. 女性， 18 岁。因淋雨后突起畏寒、寒战、发热、咳嗽 1 天多，就诊前曾 咳 铁锈色痰一口。胸片示右下肺叶大片致密影。血象： WBC17109/L， N0.9， L0.1，经青霉素治疗后体温降至正常， 3 天后又再发热 。 其原因应考虑： A.诊断错误 B.未加用 退热剂 C.青霉素剂量太小 D.有并发症发生 E.机体反应性太差 11. 男性， 58 岁。半年前发热、咳嗽、 咳 少许白粘痰。胸片检查发现右上肺片状影。经抗炎治疗后好转。 3 个月后又类似发病一次。 1 个月前再次发热、咳嗽，胸片又见右上肺大片致密影。体检：右上肺呼吸音低，无 啰 音 。 血象 : WBC11.5109/L， N0.82， L0.18。 下列那种诊断的可能性最大 ? A.革兰阴性杆菌肺炎 B.病毒性肺炎 C.干酪性肺炎 D.阻塞性肺炎 E.肺炎支原体肺炎 12. 肺炎链球菌肺炎患者咳铁锈色痰主要见于哪一病理分期？ A.充血期 B.红色肝变期 C.灰色肝变期 D.消散期 E.慢性迁延期 13. 男性， 25 岁。 10 天前左臀疖肿，前天开始发热伴寒战、咳嗽、 咳 脓痰， 3 24 天来痰中带血，觉胸痛，血象： WBC25109/L， N0.91，胸片两肺有散在密度较淡的片状阴影，内有透光区及可疑气液平面。应考虑为： A.支气管扩张伴感染 B.肺炎链球菌肺炎 C.多发性肺囊肿并感染 D.肺炎 克雷白杆菌肺炎 E.金黄色葡萄球菌肺炎 14. 容易并发脓气胸的肺炎是： A.肺炎 克雷白 杆菌肺炎 B.肺炎 支原体肺炎 C.肺炎链球菌肺炎 D.病毒性 肺炎 E.金黄色葡萄球菌肺炎 15. 女 性 ， 30 岁 。 突起高热，胸痛，咳铁锈色痰，左下肺实变征， X 线胸片左下肺炎，青霉素肌注每次 160 万， 3 次 /天， 5 天后仍不退热，且左下胸饱满，呼吸音消失。下列检查哪项最重要 ： A.纤维支气管镜检查 B.X 线胸片 C.多次痰培养 D.胸腔超声波检查 E.血培养 16. 关于肺炎链球菌肺炎的致病菌，哪项是正确的？ A.非上呼吸道正常菌群 B.感染该菌极易发生感染性休克 C.不产生毒素 D.该菌在干燥痰中存活时间仅几小时 E.儿童和成人属同一致病亚型 17. 肺炎链球菌在肺泡内繁 殖经何途径扩散而致肺段或肺叶实变？ A.经孔（ Cohn）氏孔播散 B.血行播散 C.经淋巴管播散 D.沿支气管播散 E.细菌荚膜破坏肺泡壁 18. 肺炎链球菌最主要的致病因素是： A.细菌对组织的侵袭力 25 B.细菌迅速繁殖 C.细菌的外毒素 D.细菌有杀白细胞素 E.细菌的内毒素 19. 下列哪一项对诊断肺炎链球菌肺炎最有价值？ A.肺实变体征 B.痰培养革兰染色阳性双球菌 C.白细胞总数及中性粒细胞数增高 D.X 线肺部大片状阴影，呈肺叶或肺段分布 E.肺部湿啰音 20. 在肺结核与肺炎链球菌肺炎的鉴 别中，下列哪项最有意义 ? A.有无先期发热病史 B.青霉素治疗反应 C.白细胞总数和分类 D.痰细菌学检查 E.X 线病灶阴影的部位与密度 21. 万古霉素为下列哪种肺炎的首选药物？ A.肺炎链球菌肺炎 B.肺炎支原体肺炎 C.肺炎 克雷白杆菌肺炎 D.葡萄球菌肺炎 E.军团菌肺炎 22. 肺炎链球菌肺炎与其他肺炎鉴别，下列哪项是最主要的？ A.起病急促，寒战，高热 B.肺部实变征 C.咳嗽，咳铁锈色痰 D.口角和鼻周出现单纯性疱疹 E.血液免疫学检查 23. 男性， 17 岁。受凉后咽痛、咳嗽、咯少量粘痰并 发热、纳差、肌肉酸痛 5天，用青霉素 80 万肌注，每天 2 次，经 4 天治疗后无明显疗效。胸片显示左下肺肺段性分布浸润灶。选择下列哪项药物治疗最合适？ A.庆大霉素 B.左氧氟沙星 C.红霉素 26 D.复方新诺明 E.头孢哌酮 24. 有关 肺炎 克雷白杆菌肺炎的诊断，下列各项中最有价值的是： A.X 线示肺叶或小叶实变 B.痰粘稠呈砖红色胶冻状 C.上肺呼吸音低，有湿啰音 D.急起高热、咳嗽、胸痛 E.纤维支气管镜检查 25. 下列哪项实验室结果对肺炎支原体肺炎最有诊断价值 ? A.周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性 粒细胞为主 B.链球菌 MG 凝集试验阳性 C.冷凝集试验阳性 D.抗支原体抗体测定（酶联免疫吸附试验） E.抗支原体抗体测定（免疫荧光法） 26. 下列哪项 提示重症 肺炎的诊断 。 A.肺部大片阴影 B.疲乏、无力 C.畏寒，高热 D.头痛 ，烦躁不安 E.血压 80/50mmHg 27. 下列哪项对葡萄球菌肺炎的诊断最重要？ A.全身毒血症状，咳嗽、咳脓血痰 B.白细胞计数增高，中性粒细胞增高，核左移有毒性颗粒 C.X 线显示片状阴影伴有空洞和液平面 D.胞壁酸抗体测定 E.血 细菌培养阳性 28. 糖尿病患者，左 脚割伤后数天不愈。突发高热，寒颤，胸痛，咳嗽，痰为脓性，量多， X 线显示肺段实变，有多个液气囊腔。对患者目前最重要的治疗措施是： A.胰岛素 4皮内注射，餐前 30 分钟给药 B.抗菌药膏外敷 C.万古霉素 1 2 /d，静脉滴注 D.复方氨基匹林 2ml，肌肉注射 E.复方甘草合剂 10ml，每天 3 次 29. 肺炎链球菌的荚膜多糖体现已知有 86 个亚型，成人致病菌有第 1 9 型及第 27 12 型，以何项亚型的毒力最强？ A.1 2 型 B.3 型 C.12 型 D.4 型 E.9 型 30. 女性， 30 岁。 1 月前诊断为系统性红斑狼疮， 经甲泼尼龙治疗症状稍好转。近 3 天发热、咳嗽、 咳少量粘痰 。体检：肺呼吸音粗 ， 无啰音。 胸 部 CT 示 右下肺邻近胸膜处结节影，结节影呈晕轮征（ halosign），最可能的诊断是 ： A.血源性肺脓肿 B.金黄色葡萄球菌肺炎 C.侵袭性肺曲霉病 D.原发性支气管肺癌 E.Wegener 肉芽肿 31. 女性， 48 岁。 4 月前接受肾移植术， 10 多天前开始出现食欲不振，继而干咳、发热，近 2 天呼吸困难。体检：呼吸 30 次 /分，发绀，双肺呼吸音粗，无啰音。X 线胸片示双肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，次日进展成双侧肺门的蝶状影 。最可能的 诊断是： A.抑制物抗宿主病 B.卡氏肺囊虫肺炎 C.肺炎支原体肺炎 D.肺炎链球菌肺炎 E.肺炎 克雷白杆菌肺炎 32. 男性， 20 岁 。 近 2 天寒战，高热，咳嗽，咳少许粘痰，带血 。 X 线胸片右下肺大片浸润影，有支气管充气征。痰培养 3 次， 1 次有白念珠菌生长，对多种抗真菌药敏感。 最可能的诊断为： A.肺不张并感染 B.肺炎链球菌肺炎 C.干酪性肺炎 D.白念珠菌肺 炎 E.肺梗塞 33. 男性， 31 岁。几天前曾患感冒畏寒，发热，体温达 39.8 C，伴咳嗽，痰中带血，左侧胸痛，放射至左肩部，大便次数增加。 体检：左肺呼吸音稍低，无啰音。为明确诊断最有价值而简便的检查是： A.血培养 28 B.血常规 C.胸部 X 线照片 D.痰涂片 E.CT 检查 34. 男性 ， 40 岁。有支气管扩张病史 20 年。平时痰多，脓性，但近半个月来痰少，频频咳嗽，并反复咯血。 X 线胸片显示左下肺有一空洞，内有团球影。其可能的诊断是 ？ A.肺脓肿 B.Wegener 肉芽肿 C.球形肺炎 D.侵袭性曲霉病 E.曲霉肿 35. 男性， 25 岁。 3 个月前接受肾移植术， 1 周前高热，最高达 40.2 ,伴头痛、全身酸痛和疲乏，前天起气促，并进行性加重。体检： 体 温 39.8 C， 呼吸 32次 /分， 血压 120/70mmHg，脉搏 120 次 /分， 双肺未闻啰音。 X 线 胸片 显 示 双肺纹理增多，呈网格状，并有小片状浸润。 血象： WBC4.5 109/L， N0.75， L0.25，最可能的诊断是： A.肺炎链球菌肺炎 B.巨细胞病毒肺炎 C.真菌性肺炎 D.左心功能衰竭 E.金黄色葡萄球菌肺炎 36. 下列哪项对诊断传染性非典型肺炎最有意义？ A.有与 SARS 病人密切接触史 B.胸部斑片状渗出影 C.急起高热伴呼吸道症状 D.双分血清 SARS 抗体升高 4 倍 E.病情凶险，早期出现 呼吸窘迫 37. 诊断肺念珠菌病哪项最有价值 ? A.连续 3 次痰培养有念珠菌生长 B.涂片有菌丝 C.念珠菌特异性 IgE 抗体测定 D.动物接种有致病力 E.组织病理检查 38. 血源性肺脓肿的最常见病原体是 29 A.肺炎链球菌 B.大肠埃希菌 C.葡萄球菌 D.肺炎 克雷白杆菌 E.草绿色链球菌 39. 吸入性肺脓肿最常见病原体是 A.厌氧菌 B.大肠埃希菌 C.葡萄球菌 D.肺炎 克雷白杆菌 E.草绿色链球菌 40. 肺脓肿患者，经各种抗生素积极治疗 3 个月，仍 咳 脓痰，脓腔直径 60mm，下一步治疗首先考虑 A.加大 抗生素剂量 B.加体位引流 C.加用气管内滴注抗生素 D.手术治疗 E.人工气腹 41. 急性肺脓肿特征性的临床表现是 A.咳嗽、咯血 B.急起畏寒发热 C.湿啰音及支气管呼吸音 D.剧烈胸痛 E.以上都不是 42. 肺脓肿的治疗原则是 A.止咳、祛痰、解痉、抗感染 B.改善通气、纠酸、抗感染 C.支持疗法、祛痰、有效的抗感染 D.积极抗感染，祛痰，辅以体位引流，转慢性时争取手术治疗 E.动静结合，中西医结合，全身用药及局部用药相结合 43. 急性肺脓肿的抗生素治疗，首选 A.青霉素 B.链霉素 C.甲硝唑 D.林可霉素 30 E.头孢菌素 44. 早期肺脓肿易与以下哪种疾病混淆 A.细菌性肺炎 B.支气管扩张 C.空洞型肺结核 D.肺囊肿并感染 E.肺梗塞 45. 肺脓肿与空洞型肺结核的主要鉴别是 A.发热、胸痛 B.咳嗽、脓痰 C.咯血 D.痰菌检查 E.血沉降率 46. 肺脓肿与肺癌空洞的鉴别最主要是 A.胸痛、咯血 B.畏寒、发热 C.咳嗽、咳痰 D.胸部 X 线片 E.纤支镜活检或痰脱落细胞检查 47. 抗生素有效的情况下，影响肺脓肿疗效的主要原因是 A.脓肿的部位 B.脓肿的数量 C.脓肿 的类型 D.痰液引流不畅 E.没有长期卧床休息 48. 继发性肺脓肿可继发于以下哪种疾病 A.细菌性肺炎 B.阿米巴肝脓肿 C.脊柱脓肿 D.肺结核空洞 E.以上都是 A2 型 题 （最佳选择题否定型） 49. 有感染高危因素患者的 医院 获得性 肺炎的描述哪项是错误的？ A.肺炎链球菌肺炎 仍然是最常见 31 B.革兰阴性杆菌为最主要的致病菌 C.细菌耐药的发生率较高 D.多数病人是由于广泛使用抗生素所致 E.多数病人免疫功能低下 50. 下列哪种细菌所致的肺炎不引起肺组织结构的破坏？ A.金黄色葡萄球菌 B.肺炎 克雷 白杆菌 C.铜绿假单 胞 菌 D.结核分枝杆菌 E.肺炎链球菌 51. 关于肺炎的描述哪项不准确？ A.指终末气道的炎症 B.肺泡的炎症 C.肺间质的炎症 D.肺血管的炎症 E.可由药物所致 52. 关于医院获得性肺炎的描述哪项是错误的？ A.患者入院时不存在、也不处于潜伏期 的感染 B.入院 72 小时后在医院内发生的肺炎 C.无感染高危因素常见病原体是肺炎链球菌 D.有感染高危因素常见病原体是金黄色葡萄球菌 C.临床表现、实验室和影像学检查的诊断特异性低 53. 肺炎的的诊断程序不包括哪项？ A.确定是上呼吸 道感染还是下呼吸道感染 B.把肺炎与其它类似肺炎的疾病区别开来 C.评估严重程度 D.肺功能 检测 C.确定病原体 54. 下列哪项不符合我国制定的重症肺炎的标准？ A.PaO2/FiO2 400 B.BP 90/60mmHg C.胸片 显示双侧或多肺叶受累，或 48 小时内病变扩大 50 D.少尿 E.意识障碍 55. 男性， 25 岁。肺炎链球菌肺炎入院治疗，因以往 用青霉素治疗 肺炎效果好， 32 此次仍用青霉素治疗 ， 但 3 天后 发热 不退。下列各项中除了哪一项外，其他都有可能？ A.肺炎链球菌的肺外感染 B.混合其他细菌 感染 C.肺炎链球菌耐药菌株感染 D.药物热 E.其他并发症 56. 重症 肺炎并感染性休克补充血容量，下列各项中除了哪一项外，其他均可以反映血容量已补足 ? A.收缩压 90mmHg B.口唇红润，肢端温暖 C.心率 100 次 /分 D.脉压 30mmHg E.尿量 30ml/分 57. 下列哪项不 符合 支原体肺炎 的 临床特点？ A.常于冬季发病，中青年居多 B.缓起、乏力、咽痛、咳嗽、发热 C.雷诺现象 D.并发鼓膜炎和中耳炎 E.颈部淋巴结肿大 58. 关于肺炎链球菌感染患者的体温变化，下述何项不正确？ A.高热 39 40 C，高峰在下午或傍晚 B.体温与脉率不相平行 C.发病第 5 10 天体温可以自行骤降 D.稽留热 E.使用青霉素可使体温在 2 3 天内恢复正常 59. 有关肺炎 衣原体肺炎的描述 ，下列哪项不正确， A.肺炎衣原体是专性细胞内细菌样寄生物 B.通过空气传染，人人传播 C.起病隐袭，症状较轻 D.多伴有肺外症状 E.X 线胸片表现以单侧、下叶肺泡渗出为主 60. 下列哪种疾病最不可能是肺炎链球菌肺炎的并发症？ A.弥漫性血管内凝血（ DIC） B.贫血 33 C.胸膜炎 D.心律失常 E.肺脓肿 61. 关于 革兰阴性 杆菌所致肺炎之治疗，下列哪项不正确？ A.肺炎 克雷白杆菌肺炎首选氨基 糖苷 类抗生素 B.慢性 肺炎 克雷白杆菌肺炎患者多数需行肺叶切除术 C.铜绿假单胞菌 肺炎应适当联合使用抗生素 D.流感嗜血杆菌肺炎首选氨苄青霉素 E.大肠埃希菌肺炎可联合使用氟喹诺酮和氨基糖苷类抗生素 62. 下列哪项对病毒性肺炎无早期诊断的价值？ A.病毒分离 B.X 线检查 C.特异性 IgG 抗体 D.临床症状 E.呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体 63. 请指出最不符合传染性非典型肺炎 （ SARS） 的表现： A.体温常大于 38 B.有传染给他人的病史 C.肺的实变影 D.SARS 病毒可以通过病人的粪便传播 E.血白细胞 常增高 64. 除外下面哪种情况，病人常并发真菌性肺病？ A.长期使用广谱抗生素 B.正在治疗中的活动性 系统性红斑狼疮 病人 C.正在化疗的肿瘤病人 D.正在化疗的活动性肺结核病人 E.HIV 感染者 65. 治疗肺曲 霉 病下列药物哪种效果最不理想？ A.伊曲康唑 B.两性霉素 B 脂质复合体 C.伏立康唑 D.卡泊芬净 E.氟康唑 66. 肺脓肿的抗生素治疗，疗程应不短于 A.2 周 34 B.3 周 C.4 周 D.8 周 E.3 个月 67. 关于吸入性肺脓肿，下列哪一项不正确 ? A.多属厌氧菌为主的混合感染，痰一般细菌培养不易生长 B.好发于右上叶后段和右或左下叶的背段 C.X 线片可见空洞，其内壁凹凸不平，为偏心性的空洞 D.咳出大量脓痰，且常有恶臭 E.有效抗生素的治疗，一般不应少于 8 周 68. 有关原发性肺脓肿，哪项不是正确的 ? A.常为吸入口咽分泌物携带的细菌感染所致 B.为多种化脓性细菌的混合感染 C.多数为厌氧菌属感染 D.急性病例可有杵状指或肥大性骨关节病 E.慢性肺脓肿可出现大咯血 69. 有关肺曲霉病， 以下 影像学表现 哪项不是 正确的？ A.侵袭性肺曲霉病 X 线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞 B.肺曲霉肿慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动 C.变应性支气管肺曲霉病中央支气管扩张及壁增厚征象如“戒指征”和“轨道征” D.侵袭性肺曲霉病胸部 CT 可表现为晕轮征（ halo sign） E.侵袭性肺曲霉病胸部 CT 早期可表现为新月体征（ crescent sign） 70. 急性肺脓肿痰培养为脆弱 拟杆菌 生长，治疗不应选用 A.青霉素 B.林可霉素 C.克林霉素 D.甲硝唑 E.以上都不能 选用 71. 以下哪项不是吸入性肺脓肿手术治疗的指征： A.积极治疗 2 个月无效 B.内科治疗不能闭合的厚壁空洞 C.脓腔 6cm D.合并脓胸 E.有支气管阻塞引流不畅 35 72. 吸入性肺脓肿不易发生的部位 A.左上叶后段 B.右上叶后段 C.双侧下叶背段 D.右上叶尖段 E.右侧下叶后基底段 73. 下列哪项 与支气管扩张的病因无关 A.系统性红斑狼疮 B.克罗恩病 C.心肺移植术后 D.消化性溃疡 E.人免疫缺陷病毒感染 A3 型 题 （病历组最佳选择题） 问题 74 75 男性， 30 岁。 平 素健 康 ， 3 天前受 凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳少量黄痰，今天病情加重，出现气促、烦燥、四肢湿冷、唇指发绀 。体检：右肺呼吸音减弱，心率 120 次 /分，血压 80/60mmHg。 74. 最可能的诊断是： A.张力性气胸 B.肺梗塞 C.真菌性肺炎 D.急性呼吸窘 迫 综合征 E.重症 肺炎 75. 治疗应先立刻选用： A.低分子右旋糖苷静脉滴注 B.糖皮质激素 C.使用抗 真 菌药物 D.积极溶栓治疗 E.胸腔闭式引流 问题 76 78 男性， 55 岁。有慢性支气管炎病史 10 多年， 1 周来出现高热，咳嗽 、 咳痰加重，痰液粘稠呈砖红色胶冻状。 76. 该患者最可能的诊断是： 36 A.肺炎链球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.干酪性肺炎 D.肺炎 克雷白杆菌肺炎 E.肺脓肿 77. 为明确诊断 ， 下列何种检查最有价值？ A.X 线胸片检查 B.CT 胸部检查 C.痰细菌学检查 D.血常规检查 E.纤维支气管镜检查 78. 抗生素治疗选用哪一项 ： A.第二代头孢菌素氨基糖苷类 B.积极抗结核治疗 C.先作痰细菌培养 +药敏，根据药敏结果选用抗菌素 D.红霉素 E.复方磺胺甲噁唑 问题 79 81 女性， 26 岁，有静脉吸毒史，一周前突起畏寒，高热，近日反复咳嗽， 咳痰，胸部 X 线检查示 双 肺多发 结节状 致密影，中央有小透光区并可见液平 79. 患者最有可能的诊断是 A.细菌性肺炎 B.血行播散型肺结核 C.血源性 肺脓肿 D.外周型肺癌 E.支气管扩张 80. 患者最可能的致病菌是 A.支原体 B.G+细菌 C.G-细菌 D.结核分枝杆菌 E.厌氧菌 81. 治疗首选 : A.甲硝唑 37 B.万古霉素 C.青霉素 D.利福平 E.异烟肼 +利福平 A4 型 题 （病历串最佳选择题） 问题 82 86 男性， 54 岁。有慢 性 支 气管炎 病史，醉酒后突起畏寒高热不愈，咳嗽 、咳痰加重，两天来咳 大量脓痰并带鲜血，胸片右上肺有大片密度增高的阴影，其中并有透光区。 82. 诊断最大可能为 A.肺炎链球菌肺炎 B.干酪性肺炎 C.肺炎 克雷白 杆菌肺炎 D.肺癌并发感染 E.吸入性 肺脓肿 83. 如做痰培养结果最可能是 A.葡萄球菌 B.链球菌 C.结核杆菌 D.厌氧菌 E.大肠埃希菌 84. 首选哪种药物治疗 A.INH B.RFP C.INH+RFP D.甲硝唑 E.青霉素 85. 如疗效不佳可改用 A.青霉素 B.甲硝唑 C.氟 喹诺酮 D.第 三代头孢 菌 素 E.氨基糖苷类抗生素 86. 如病人积极治疗 4 个月余仍有咯血，反复发作，最佳治疗方法是 38 A.祛痰及体位引流 B.痰培养选用敏感抗生素 C.超声雾化吸入药物 D.气管滴入药物 E.肺叶切除 B1型 题 （最佳配伍题） 问题 87 89 A.肺炎链球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.肺炎 克雷白杆菌肺炎 D.铜绿假单胞菌肺炎 E.肺炎支原体肺炎 87. 男性， 28 岁。突起畏寒发热，右胸痛 2 天， X 线胸片示右下肺叶大片模糊影。可能诊断 88. 女性， 40 岁。半月前右食指被切伤后红肿， 3 天来咳脓痰约 80ml/天，发热，双侧中下肺野闻少量湿啰音， X 线两肺野多个小片影，似 有空洞。可能诊断 89. 女性， 16 岁。咳嗽 1 周，痰少，不发热， 但有头痛，全身酸痛和关节痛。WBC6.3X109/L，肺部无异常体征， X 线胸片示右下肺斑片影。可能诊断 问题 90 92 A.青霉素 B.四环素 C.氯霉素 D.氟康唑 E.丁胺卡那霉素 90. 肺炎克雷白杆菌肺炎首选 91. 肺炎支原体肺炎首选 92. 肺念珠菌病首选 问题 93 96 A.利巴韦林 B.阿昔洛韦 C.更昔洛韦 D.奥司他韦 39 E.阿糖腺苷 93. 疱疹病毒感染首选 94. 具有广泛抗病毒作用的嘌呤核苷化合物 95. 主要用于巨细胞病毒感染 96. 流感病毒感染首选 问 题 97 98 A.葡萄球菌 B.大肠埃希菌 C.厌氧菌 D.结核 分枝 杆菌 E.肺炎 克雷白杆菌 97. 吸入性肺脓肿致病菌多为 98. 血源性肺脓肿致病菌多为 问题 100 102 A.青霉素 B.红霉素 C.甲硝唑 D.万古霉素 E.第三代头孢 菌 素 99. 血源性肺脓肿首选 100.吸入性肺脓肿首选 101.耐甲氧西林的葡萄球菌感染首选 102.脆弱拟杆菌感染首选 【 参考答案 】 1. 我国制定的重症肺炎标准如下： 意识障碍； 呼吸频率 30 次 /分； PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗； 血压 90/60mmHg； 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大 50%； 少尿：尿量20ml/h，或 80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。 重症肺炎的治疗： 选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素 /-内酰胺酶抑制剂、碳青霉 烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的 -内酰胺类、广谱青霉素 /-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。 支持疗法和对症处理：卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素；密切监测病情变化，注意防止休克； 40 剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因 15mg；咳嗽明显者给祛痰止咳药；常规静脉输液，保持尿比重在 1.020 以下，血清钠保持在 145mmol/L 以下；PaO23 月，内科治疗不能减小脓腔，则应手术治疗。 41. （ E） 急性肺脓肿以咯大量脓臭痰为特征表现。 42. （ D） 急性肺脓肿以抗感染和痰液引流为治疗原则，如病程 3 月，内科治疗无效则应考虑 手术治疗。 43. （ A） 急性肺脓肿的感染细菌一般都对青霉素敏感。 44. （ A） 早期肺脓肿未形成空洞时与细菌性肺炎相似。 45. （ D） 痰菌检查是鉴别肺结核与肺脓肿的重要手段。 46. （ E） 纤支镜活检或痰液找到癌细胞，可确立肺癌诊断。 47. （ D） 痰液引流是提高疗效的重要措施。 48. （ E） 细菌性肺炎、肺结核空洞继发感染，脊柱脓肿、阿米巴肝脓肿穿破至肺都可以引起肺脓肿。 49. （ A）有感染高危因素患者 医院 获得性 肺炎 的病原体中 肺炎链球菌肺炎 并不常见 。 50. （ E）肺炎链球菌不引起组织的破坏，其他所列细菌均可引起肺组织破坏， 44 临床上可出现坏死性肺炎和肺脓肿、肺空洞 等。 51. （ D） 肺炎 一般 指终末气道的炎症 、 肺泡的炎症 、 肺间质的炎症 。也 可由药物所致 。 52. （ B） 医院获得性肺炎患者入院时不存在、也不处于潜伏期 ， 入院 48 小时后在医院内发生的肺炎 。 53. （ D） 肺炎的的诊断程序 一般 不包括 肺功能检查。 54. （ A） PaO2/FiO2 300。 55. （ D） 用青霉素治疗肺炎链球菌肺炎， 3 天后热不退。肺炎链球菌的肺外感染 、 混合其他细菌感染 、 肺炎链球菌耐药菌株感染 、 其他并发症 均 有可能 ；其发热的原因是感染，并非 药物热 。 56. （ C）血容量不足机体通过增加心率来代偿，补充血容量后心率仍快，不能反映血容量已补足 。 57. （ C） 支原体肺炎 无 雷诺现象 。 58. （ B）多数 肺炎链球菌感染患者的体温与脉率相平行 。 59. （ B）肺炎衣原体主要通过呼吸道的飞沫和污染物传染，而非空气传染。 60. （ B） 贫血 不是 肺炎链球菌肺炎的并发症 。 61. （ B） 慢性 肺炎 克雷白杆菌肺炎患者 应选用敏感药治疗，一般不 需行肺叶切除术 。 62. （ C） 检测特异性病毒 IgG 抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验，无早期诊断价值，仅能作为回顾性诊断。 63. （ E） 传染性非典型肺炎 WBC 常 降低或不 增高 。 64. （ D） 正在化疗的活动性肺结核病人 不 常并发真菌性肺病 。 65. （ E）氟康唑的抗真菌谱比较窄，不适合 治疗肺曲霉病 。 66. （ D） 肺脓肿抗生素治疗有效则应持续 8 12 周。 67. （ C） 肺脓肿空洞不呈偏心性，内壁较光滑。 68. （ D） 杵状指与肥大性骨关节病多见于慢性肺脓肿。 69. （ E）新月体征为侵袭性肺曲霉病的晚期表现，早期应为晕轮征 。 70. （ A） 脆弱拟杆菌对青霉素不敏感。 71. （ A） 病程 3 月，内科治疗无效才考虑手术。 72. （ D） 吸入性肺脓肿少见于上叶尖段。 73. （ D）消化性溃疡与支气管扩张无关，其他 4 种疾病均可伴有支气管扩张 。 74. （ E） ， 75. （ A） 青年男性 素健，受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳少量黄痰，病情 突然 加重，出现气促、烦燥、四肢湿冷、唇指发绀 。右 肺呼吸音减弱，心率 快 ，血压 降低，首先应考虑重症肺炎。由于血压降低， 治疗应先选用低分子右旋糖苷静脉滴注 扩张血容量维持有效的循环血量。 45 76. （ D） ， 77. （ C） ， 78. （ A） 患者慢性支气管炎史 10 余年，现高热、咳嗽、咯痰，应考虑为肺炎，其痰液呈砖红色胶冻样，是肺炎克雷白杆菌肺炎的特征性表现，结合其年龄特点。从明确诊断的角度出发，痰细菌学检查最有价值， X 线胸片、 CT 胸部检查虽有一定作用，但不具确诊意义，血常规、纤支镜在本病均无特异性改变。对于细菌性肺炎的治疗，关键是正确选用抗菌素控制感染；抗菌素的选用以痰致病菌培 养和药敏试验的结果为依据最佳，但病人年老，病急，不应等待痰菌和药敏结果，以免延误治疗；本例临床诊断为肺炎克雷白杆菌肺炎，第二代头孢菌素氨基糖苷类 是常用的药 物 。 79. （ C） ， 80. （ B） ， 81. （ C） 患者 有 静脉吸毒史，脓毒血症后一周出现咳嗽、咳痰，结合 X 线表现 ， 诊断以血源性肺脓肿可能性大 ， 病原菌多为金黄色葡萄球菌 ， 表皮葡萄球菌 ， 链球菌等 G+细菌 ， 治疗首选青霉素 ，如考虑 MRSA，则应选用万古霉素或替考拉宁 。 82. （ E） ， 83. （ D） ， 84. （ E） ， 85. （ B） ， 86. （ E） 根据醉酒史，临床表现及 X 光片 ， 诊 断考虑吸入性肺脓肿可能性大 ， 病原菌以厌氧菌占大多数 ， 大多数对青霉素敏感，但脆弱 拟 杆菌对甲硝唑敏感 。 如治疗 3 月 ， 仍反复咯血 ，应考虑手朮治疗。 87. （ A）， 88. （ B）， 89. （ E）青年男性 突起畏寒发热，右胸痛 2天， X线胸片示右下肺叶大片模糊影 应考虑肺炎链球菌肺炎； 半月前右食指 外 伤后红肿， 3天来咳脓痰，发热，双侧中下肺野闻少量湿啰音， X线两肺野多个小片影，似有空洞 ，符合金黄色葡萄球菌肺炎；青少年女性 ，咳嗽 1周，痰少，不发热，WBC6.3X109/L，肺部无异常体征， X线胸片示右下肺斑片影。可能诊断 肺炎支原体肺 炎 ， 儿童及青少年居多；一般起病缓慢，症状轻，可有乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等；但半数病 例 可无症状 ， X线显示多种形态浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见。 90. （ E） 肺炎克雷白杆菌肺炎首选丁胺卡那霉素 。 91. （ B） 肺炎支原体肺炎首选四环素 。 92. （ D） 肺念珠菌病首选氟康唑 。 93. （ B） 疱疹病毒感染 首选 阿昔洛韦 。 94. （ E） 具有广泛抗病毒作用的嘌呤核苷化合 物为 阿糖腺苷 。 95. （ C） 主要用于巨细胞病毒感染 的是 更昔洛韦 。 96. （ D） 流感病毒感染 首选 奥司他韦 。 97. （ C） 吸入性肺脓肿厌氧菌感染 80%。 98. （ A） 血源性肺脓肿多为葡萄球菌感染。 99. （ A） 血源性肺脓肿多为葡萄球菌感染，对青霉素敏感。 100. （ A） 吸入性肺脓肿厌氧菌感染 80%，大多数对青霉素敏感。 46 101. （ D） 耐甲氧西林的葡萄球菌对万古霉素敏感。 102. （ C） 脆弱 拟 杆菌对甲硝唑敏感。 （吴洁文） 第四章 支气管扩张 【 学习纲要 】 1 了解支气管扩张的病因和发病机制、病理学、病理生理学特点。 2 掌握支气管扩张的临床表现和诊断要点，掌握支气管扩张的治疗。 3 熟悉支气管扩张的鉴别诊断。 4 掌握咯血治疗，尤其是大咯血窒息的防治。 【 思考题 】 1. 何谓支气管扩张？ 2. 简述支气管扩张的主要病因和发病机制？ 3. 支气管扩张的临床表现如何？ 4. 简述支气管扩张的治疗要点。 【多 选题 】 （ A1, A2, A3, A4, B1） A1 型 题 （最佳选择题肯定型） 5. 支气管扩张主要发生于 A直径小于 2mm 的小管径的远端支气管 B直径小于 4mm 的远端支气管 C直径大于 2mm 的中等大小的近端支气管 D 2 4 级以下管径较大的近端支气管 E 2 4 级支气管 6. 由于气管、支气管解剖结构特点，支气管扩张易发生于： A左侧支气管 B右侧支气管 C上叶支气管 D前段支气管 E两下叶支气管 7. 关于支气管扩张下列哪项正确： A遗传因素引起的支 气管扩张常伴有 Kartagener 综合征 B非特异性炎症引起的支气管扩张一般多见于上叶 C右中叶支气管常与同侧下叶支气管同时发生扩张 D结核性支气管扩张多见于上叶前支 E类风湿关节炎、溃疡性结肠炎等疾病可同时伴有支气管扩张，提示支气管扩张的发病可能与机体免疫功能失调有关 47 8. 支气管扩张的原因最常见的是： A结核性感染 B支气管内结石 C严重的支气管 肺部感染 D肿瘤或支气管外肿大淋巴结压迫 E胰腺纤维囊性病 9. 左肺舌叶支气管和左下叶支气管同时扩张的原因是： A支气管扩张 多 发 生在多个肺叶 B左下叶支气管狭长，且受心脏压迫影响引流 C舌叶支气管细长不易引流，易感染 D两支气管开口相邻近，下叶感染累及舌叶 E舌叶支气管开口易因淋巴结肿大压迫，影响引流 10. 支气管扩张的病理生理学改变为： A肺功能测定正常 B限制性为主的混合性通气障碍 C易早期发生低氧血症 D晚期动脉血气分析多数呈 I 型呼吸衰竭 E扩张区域肺泡通气量减少，血流正常，通气 /血流比率降低，动 -静脉分流，同时肺泡弥散功能障碍，共同导致缺氧 11. 男性 ， 50 岁。 反复咳嗽，大量脓痰，并咯血 30 余年，近 5 天症状加重入院。体检 ：呼吸困难明显，紫绀，双下肺 湿啰音 。动脉血气分析示