心血管疾病合并糖代谢异常的.ppt

心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则,.,目录,高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益,ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断标准,血糖升高与胰岛功能改变早于糖尿病诊断,糖尿病时间（年）,肥胖糖耐量受损糖尿病不能控制的高血糖,血糖（mg/dL),相对功能（%）,AdamGTabak.Lancet,June8,2009,冠心病的“警钟”在糖尿病诊断之前已经敲响,HuFB,etal.DiabetesCare2002;25:112934.,临床诊断糖尿病前后心肌梗死与卒中的风险,在IGT阶段大血管病变就已经存在,糖尿病的自然病程,IGT,糖尿病,糖耐量正常,微血管并发症,大血管并发症,JankaHU.FortschrMed1992;110:637-41.,一级预防,二级预防,无症状并发症少具有逆转的可能,冠心病合并高血糖的流行病学研究国外研究：冠心病人群中高血糖的比例约为2/3国内研究：冠心病人群中高血糖的比例约为80高血糖对心血管的危害糖尿病是冠心病的等危症负荷后高血糖与心血管疾病干预高血糖对心血管事件的影响IGT干预研究糖尿病干预研究冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则,冠心病患者高血糖诊治中国专家共识,达到良好血糖控制的目标HbA1c6.5%除定期进行自我血糖监测外,每3个月监测一次HbA1c将积极控制血糖、血脂和血压置于同等重要的位置尽可能将所有新诊断的糖尿病患者推荐给有糖尿病专业诊疗知识的组织治疗包括胰岛素抵抗在内的病理生理异常,共识十项建议（一）,强化治疗,在诊断后的6个月内HbA1c6.5%3个月后,如未达到HbA1c6.5%的目标,考虑药物联合所有诊断时HbA1c9%的患者,立即开始联合治疗或注射胰岛素联合使用作用机制互补的口服抗糖尿病药物多学科协作进行糖尿病治疗,鼓励患者接受疾病教育和自我护理,共同担负血糖达标职责,共识十项建议（二）,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图,冠心病,已知糖尿病,未知糖尿病,每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c,急性冠状动脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有糖尿病症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，或随机血糖11.1mol/L，可确诊为糖尿病无糖尿病症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为糖尿病,空腹血糖40岁,中国住院患者糖尿病高危人群血糖筛查,CurrDiabetesRev.2007May;3(2):141-8.,2002年，在41家医院张贴高危人群筛查海报，18,000例患者接受筛查,Total,patient,Healthy,IGT,DM,Guangzhou,10,4,585,2,854,592,1,139,62%,13%,25%,Hangzhou,10,5,076,1,559,1,529,1,988,31%,30%,39%,Beijing,11,5,166,2,631,452,2,083,51%,9%,40%,Shanghai,10,3,810,2,289,516,1,005,60%,14%,26%,Total,41,18,637,9,333,3,089,6,215,50%,17%,33%,Patient,Total,hospital,City,SecinticEndocrinologyForeignMed.Sci,2005,25(3):174-178,2002年中国住院病人血糖筛查结果,2007年ESC/EASD新指南关于提高高血糖诊断率的阐述,目录,高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益,高血糖的构成,RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676686,血浆葡萄糖浓度(mg/dl),06:0012:0018:0024:0006:00,时间(小时),餐后血糖迁移空腹高血糖正常,餐后状态约占全天时间的2/3,早餐午餐晚餐,8:00am11:00am2:00pm5:00pm0:00am4:00am,为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间,餐后状态吸收后状态空腹状态,23,ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),2001,775-778,DiabetesCare2003;26:881-885.,贡献率(%),HbA1c(%),不同的HbA1c水平，不同血糖组分贡献不同,HbA1c不能反映血糖变化的全貌,平均血糖水平相同,HbA1c水平相同,血糖波动情况不同,ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.,ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南推荐不同糖代谢状态下的降糖药,目录,高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益,AllisonB.NEJM，september11,2008，1092-1095,“最近，一些降糖药物显示出比预期更为严重的心血管风险”,FDA:上市的药物也要再评价心血管安全性！,降糖药的心血管安全性,降糖药与心血管有关的副作用低血糖水钠潴留体重增加可能的心血管事件增加,低血糖患者心脏缺血事件明显增加,美国19例72小时血糖检测研究,DesouzaC,etal.DiabetesCare26:14851489,2003.,*P0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比,全部事件,胸痛/心肌梗死,心电图异常,发生事件数,低血糖,无快速波动的正常血糖,高血糖,*,*,低血糖患者冠心病死亡率显著升高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43.,*P0.0001,死亡率（）,*,低血糖n131,血糖正常n9308,降糖药物与低血糖,使用率,91.7%,77.3%,86.6%,ACCORD研究不合理的降糖方案使肥胖患者体重增加,3种增加体重的降糖药物使用率至少77.3%强化组近30患者体重增加10kg以上,NEnglJMed2008;358:2630-33.,1.ESC/EASDGuidelinesondiabetes,prediabetesandcadiovasculardiseases.EurHeartJ2007;28:88-136.2.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.,心血管疾病合并糖尿病患者需要无心血管禁忌的降糖药,目录,高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并高血糖的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益,各种降糖药与心血管受益,STOP-NIDDM,StudytoPreventNon-insulinDependentDiabetesMellitus降糖干预可以多早？在IGT阶段进行血糖干预获得心血管收益的启示,纳入9国、40个医疗中心的跨国研究加拿大德国奥地利西班牙以色列芬兰挪威瑞典丹麦PrincipalInvestigator:ChiassonJ-L(CDN)SteeringCommittee:JosseR(CDN)HanefeldM(G)LaaksoM(Fin)GomisR(E)KarasikA(IL),Chiasson,J.-L.etal.JAMA290:486-494,2003,STOP-NIDDM,Chiasson,J.-L.etal.J