库欣综合征.ppt

肾上腺疾病,肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。从侧面观察，腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。,肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇（aldosterone）；束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是皮质醇(cortisol)；网状带细胞主要分泌性激素，如脱氢雄酮(dehydroepiandrosterone)和雌二醇(estradiol)，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素，其基本结构为环戊烷多氢菲。,髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，上皮细胞排列成索，吻合成网，细胞索间有毛细血管和小静脉。此外，还有少量交感神经节细胞。该部上皮细胞形态不一，核圆，位于细胞中央，胞质内有颗粒。若经铬盐处理后，显棕黄色，故称为嗜铬细胞。嗜铬细胞用组织化学方法又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数量少。电镜下，两种细胞的主要区别是胞质内颗粒的构造不同。含肾上腺素细胞的颗粒小，电子密度低；含去甲肾上腺素细胞的颗粒内有电子致密中心，其与颗粒包膜之间，常有一浅色区域。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。,第七篇内分泌系统疾病,第十三章,Cushing综合征,（Cushingssyndrome）,1.掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因2.病理生理要点、临床特征和治疗方法,讲授目的和要求,讲授主要内容,定义临床表现诊断和鉴别诊断治疗,Cushingssyndrome又称皮质醇增多症(hypercortisolism)各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征.,定义,病因及分类,ACTH依赖性：垂体ACTH过度分泌（库欣病）：主要为垂体腺瘤，以微腺瘤为多；下丘脑功能紊乱CRH分泌异常。异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH或类似物致肾上腺皮质增生。,非ACTH依赖性：肾上腺皮质肿瘤自主分泌，不依赖ACTH调节肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺癌不依赖ACTH的双侧小结节性增生不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,库欣综合征临床类型：1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并发症为主者5.周期性,临床表现,机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布,1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,（3）糖代谢异常,血糖升高，60-90%患者糖耐量(Glucoseintolerance)减退，20%发生类固醇性糖尿病(Diabetes)。由于大量皮质醇：促进糖异生；增加肝糖输出；降低组织利用葡萄糖；拮抗胰岛素作用。,（4）电解质紊乱,低血钾，重则低钾性碱中毒，可伴有明显的乏力，久之失钾性肾病；少数病人轻度水肿。多见于肾上腺皮质腺癌及异源性ACTH综合征。由于皮质醇本身的储钠排钾作用，加之脱氧皮质酮分泌增加所致。,5)心血管病变导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用容量扩张肾素-血管紧张素系统激活致血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制,6）全身及神经系统肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7）对感染抵抗力下降免疫功能抑制抗体形成受阻中性粒细胞吞噬减弱,8)血液改变多血质:(RBC，WBC增多)淋巴组织萎缩淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9)性腺功能障碍机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？)男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,满月脸,腹部肥胖,易于感染,创伤不易愈合,水牛背,下肢消瘦,皮肤变薄,高血压,欣快（有时出现抑郁或精神症状及情绪不稳定）,库欣综合征临床表现,1、依赖ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体ACTH的Cushing病库欣综合征中最常见(70%)好发年龄为2040岁女性多于男性(女:男=2:1)病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm,蝶鞍受累达10%15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑制其分泌(2)不依赖CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL,(2)异位ACTH综合征(ectopicACTHsyndrome)垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些还可分泌CRH-ACTH释放激素)。占库欣综合征10%,分型：1）缓慢发展型2）迅速进展型,常见原因(按发病率顺序)小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质睾丸、卵巢腮腺胃肠道肿瘤,(1).肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征20%成年男性多见腺瘤直径34cm重量40g(530g)包膜完整单个多见,少数为多个起病缓,病情不重多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2、不依赖ACTH的库欣综合征,(2)肾上腺皮质癌占Cushingssyndrome5%以下体积常100g，腺瘤直径5cm包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮),(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生,又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病多为儿童库欣综合征表现或为家族性发病肾上腺多结节(多数直径0.5cm多为良性ACTH降低大剂量DXM抑制不明显,Cushing综合症的临床及实验室特点,Cushing综合症的临床及实验室特点（续）,Cushing综合症的临床及实验室特点（续）,诊断步骤：是否为库欣综合征库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别,一、确诊库欣综合征,（一）定性诊断,先确定有无高皮质醇血症存在：血皮质醇、尿游离皮质醇及其代谢产物尿17-羟皮质类固醇增高。昼夜节律紊乱（不符合8Am血中水平最高，4Pm为1/28Am，0Am最低的规律。增高的皮质醇及其代谢产物不被过夜（0Am1mg)或小剂量（2mg/天X2）地塞米松所抑制（正常为对照日的50%以下）。,正常血浆皮质醇昼夜节律(g/dl)8Am：275550nmol/L(1020)4Pm：85275nmol/L(310)12N140nmol/L(泼尼松40倍)而用量小其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定地塞米松D环已经16-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下,a.小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.大剂量地塞米松抑制试验,（一）单纯性肥胖及2型糖尿病可有肥胖、高血压、糖代谢异常、月经紊乱、皮肤白纹等，血尿皮质醇及其代谢产物增高，但可被小剂量地塞米松所抑制，皮质醇及ACTH节律正常。（二）假性Cushing综合征酒精性肝损害时，不仅各种症状及激素水平类似本病，且对小剂量地塞米松无反应或反应减弱。（三）抑郁症虽增高的激素及其代谢产物不受小剂量地塞米松抑制，但无Cushing综合征的临床表现。,一、Cushingsdisease治疗：1.经蝶窦垂体瘤手术首选，最理想治疗方案术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后,泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复,治疗,2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率15%20%4.垂体大腺瘤：开颅手术,5.药物治疗1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停520mg/d2)血清素抑制剂赛庚啶用法:24mg/d。作用于垂体以上脑组织,疗程36月副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月三、不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、异位ACTH综合征：治疗原