临床科室迎接等级评审策略.ppt

临床科室迎接等级评审策略山东大学第二医院医务部神经内科副主任医师周庆博,迎评最关心的问题,1、神经内科有可能被检查吗？2、如何准备等级评审？3、首先从何处开始着手准备等级评审？4、如何又快又好地完成评审准备？,评审专家最爱关注的临床科室,1、住院病人多的科室2、住院病人重、时间长、死亡率高的科室3、外科科室、麻醉科、手术室4、特殊技术科室：移植、介入、腔镜、关节置换5、急诊科、ICU6、专家熟悉的专业的科室山东大学第二医院等级评审申请书,迎接等级评审策略,熟悉掌握评审标准的管理办法和管理工具评审标准条款要求使用适宜的质量管理改进方法和技术工具“工欲善其事、必先利其器”,1.创建适合的医院管理体系：注重医院制度建设、医疗流程及质量的不断改进，注重医疗安全管理。（科室的制度流程目录和相关内容）2以病人为中心，让患者享受同质服务：强调全员参与医疗质量与安全管理，保证患者人身安全也是JCI标准的重要内容。（诊疗指南、技术规范）3医疗流程持续改进成为管理重心：制度和流程是质量改进的起点。（临床路径）4细节管理成为特色：满足患者的合理需求，通过无数细节管理来实现。（服务）5追踪检查的独特效能:追踪检查则可以间接促成团队合作。现场检查运用。,应用JCI标准的管理办法,PDCA最早由美国质量管理专家戴明提出，所以又称戴明环PDCA定义如下：P-PLAN:计划D-DO:执行C-CHECK:检查A-ACTION:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题防到下一个PDCA循环中解决。,贯穿PDCA的管理理念,要求：科室有应用管理工具进行质量管理的例证,运用质量管理工具不断改进医疗质量,理解、接受能力差异,不信任、不配合,文化程度差异,增加劳动量，主动性差,宣传不到位,沟通技巧欠缺,入径标准把握不准,医护人员,患者及家属,临床路径管理患者入径率低,改进措施加强宣传教育，提高大家对临床路径管理的思想认识实施分支路径，提高医师对入径标准把握的准确性逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师劳动负担加强医护人员沟通技巧培训实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励较差的科室扣奖金,临床路径管理入径患者覆盖全院患者比例由2.2%升高至30%目前：205个病种、316个路径,项目名称：提高临床路径管理实施过程中患者入径率,实施品管圈的质量管理组,QCC:QUALITYCONTROLCYCLE(品质管理循环圈)QIT:QUALITYIMPROVEMENTTEAM(质量改进小组)QCC/QIT品质管理循环圈指在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕医院的方针目标和现场存在的问题，以改进质量、减少环节漏洞、不断提高医疗技术和加强医疗安全，提高人的素质为目的，运用质量管理的理论和方法开展活动的组织。,品管圈管理应遵循下列的原则：,组员自愿参加；要有管理者的支持；要求责权清楚明确；培训是管理组工作中必要的部分；管理组成员以团队的形式开展工作；管理组工作要以解决问题、持续改进为目标。科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理活动记录临床路径实施小组临床路径分析评估记录,追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的质量与安全管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个制度和流程的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。,追踪方法学,追踪方法学分类,个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状纵断面复盖（子系统）药物管理医院感染感染控制质量安全改进环境安全设备安全个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）,个案追踪步骤,1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入专业的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室，病人血压、心率、呼吸及神志恢复情况。5、了解病人回到外科监护室后，进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。六步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,追踪重点环节,住院病人病历病人诊治过程：直接观察病人运送、照护、诊治流程、感染预防控制、护理计划落实及相关时限要求工作人员在诊治流程中之角色职责级资质要求病情评估、营养评估、病人健康教育、医疗仪器设备之使用与维护由符合资质人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室、医技科室访查,临床科室等级评审准备工作策略,迎评工作要点,建立文档和台账医院制度、流程科室制度、流程重点工作的活动材料（质量与安全管理活动记录、培训、抗菌药物、临床路径等）重点技术的台账（介入）规范书写病历、交接班记录等日常文本知晓并严格执行制度与流程做好医患沟通、病情告知、术前谈话检查督导、持续改进,迎评工作要点,统一建立科室工作记录本为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，等级评审办公室要求各临床科室建立工作记录本，并将模板科室网络公示，要求各临床、医技科室相互学习，从而规范文档记录。,18个工作记录本,1.科室质量与安全管理小组工作记录本【普外科】2.抗菌药物应用管理工作记录本【呼吸内科】3.业务学习与培训记录本【内分泌科】4.疑难、危重病例讨论记录本【ICU】5.死亡病例讨论记录本【神经内科】6.医师交接班记录本【消化内科】7.医疗纠纷（预警）登记本【妇产科】8.非计划再次手术记录本【心外科】9.出院病人随访登记本【肾脏内科】10.“危急值”接收登记本【急诊科】11.科务会记录本【口腔科】12.院内多学科综合诊疗会诊记录本【肛肠外科】13.单病种质量控制管理记录本【神经内科】14.临床路径管理记录本【神经内科】15.新技术和新项目开展情况登记本【神经外科】16.医院感染管理记录本【感染肝病科】17.患者健康教育记录本【内分泌科】18.毒麻精管理记录本【麻醉科】,科室建立18个工作记录本应当注意的问题有的内容尽量手写，增加材料可信度确需打印，禁止科室间粘贴，科室内容重复粘贴参加人员手写签名体现成效应当有曲线变化图科室有自查自纠材料科室备有监管部门的监管材料、反馈结果注意和监管部门材料的真实对接科室交接记录本按照有关制度予以执行根据个人能力和水平对记录本进行任务分解科主任和联络员要定期检查、指导记录要真实可靠（避免暴露问题）,举例一：科室质量与安全管理小组工作记录本（每月1次）科室质量与安全管理小组成员组成组长：科主任成员：副主任、医疗组长、总住院医师、护士长科室医疗质量与安全管理小组职责1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种、临床路径质控管理工作；8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。科室质量与安全管理小组工作计划科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要）定期分析评估，能够体现质量持续改进包括：病案质量、处方追踪、超过30天、15天再入院、入径率与完成率、手术质量与安全管理等医院近期医疗管理重点：抗菌药物、介入技术,科室质量与安全管理组活动容易出现的问题,活动的真实性：存在部分科室未真正开展科室质量与安全管理活动的现象，活动记录系造假。活动的内容：一部分临床科室质量与安全管理小组活动简单，无实质性检查或统计、分析等内容，或罗列医院近期相关文件或下发的通知，活动记录仅仅是应付职能部门检查。活动的形式：部分科室将质量与安全管理小组活动合并到晨会或科务会举行，并未组织各二级质量与安全管理小组活动，或组织科室质量与安全管理小组专题活动。,科室质量与安全管理组活动容易出现的问题,活动的力度：部分科室每月检查的运行病历数量较少，发现的问题较少，且数月来同一问题反复出现情况比较常见；个别科室无统计数据分析，无抗生素使用情况分析。问题的分析及整改：普遍存在检查发现问题较少现象，对于发现的问题，未能深究产生的原因以及制定切实可行的整改措施。活动组织能力的差异：科室质量与安全管理小组联络员甚至科室主任个人管理水平和活动组织能力存有差异，且未经过系统的管理知识和管理方法培训，导致各科室质量与安全管理小组活动质量参差不齐。,举例二：抗菌药物应用管理工作记录本（每月1次，记录同时上报医务部）一、科室抗菌药物临床应用管理小组组长：科主任成员：副主任医师1，联络员（主治以上）、护士长二、科室抗菌药物临床应用管理小组职责负责本科室抗菌药物临床应用的培训、考核、分析、评价及其他管理工作。三、医院抗菌药物应用管理制度目录1、山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案2、山东大学第二医院抗菌药物临床应用基本原则3、山东大学第二医院抗菌药物临床应用管理办法（修订）4、山东大学第二医院抗菌药物临床应用管理实施细则(修订)5、山东大学第二医院抗菌药物分级管理办法（修订）6、山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理规定7、山东大学第二医院围手术期预防用抗菌药物管理实施细则。等13项四、抗菌药物临床应用相关法规1、抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则.doc原则（卫医发2004285号）2、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）3、全省抗菌药物联合整治工作实施方案（鲁卫医字201128号4、2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201156号）5、2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案（鲁卫医字201168号）五、根据山大二院抗菌药物应用管理制度，依据科室抗菌药物合理应用指标，落实抗菌药物的规范应用，每月记录、体现持续改进。抗菌药物登记表，抗菌药物应用自查分析评估记录,举例三：临床路径管理工作实施小组工作记录本临床路径管理工作实施小组成员组成组长：科主任成员：副主任、医疗组长、路径管理员、护士长、临床药学人员临床路径管理工作实施小组职责负责本专业相关病种临床路径文本的起草和修改工作，负责临床路径的实施和临床路径相关资料的收集、整理工作，实时监督路径工作开展情况，评估、分析临床路径实施效果，并根据临床路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。临床路径管理员职责由科室副高或副高以上医师担任负责实施小组与临床路径管理办公室的日常联络，将临床路径实施情况及时上报临床路径管理办公室备案并根据专家组的督导评估反馈意见积极整改落实；负责科室内临床路径相关人员的培训，指导临床路径的日常实施，指导经治医师分析、处理临床路径的变异和退出，加强与患者的沟通；负责收集本科室医护人员对临床路径管理工作的意见和建议，并向实施小组反馈，实现临床路径的持续改进；负责定期将科室的临床路径实施情况的分析、评估内容及相关数据资料上报管理办公室备案。临床路径病种的文本、表单、病例登记及分析评估记录（体现持续改进）,迎评工作要点,规范书写病历、交接班记录等日常文本病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现医疗管理工作的着力点评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例）普遍问题：病历质量不高，对病历重要性认识不到位、科主任不重视、医师一级推一级，又不审核，职能部门不能实现对病历全覆盖监管，评审标准比以往增加了不少内容，病案首页信息缺少电子病历未实现动态指控等等因素所以，如果科主任不知道如何准备医院等级评审，那您就从现在开始完善运行病历。,迎评工作要点,知晓并严格执行制度与流程完善制度、修订制度汇编对照标准修订、制定各项管理制度427项，其中临床管理105项，患者权利7项，病历管理5项，药事管理39项，医院感染管理41项，综合管理39项，人事管理30项，财务管理37项，科研教学管理25项，审计招标管理7项，后勤保障管理73项，应急管理19项。修订、完善岗位职责和流程对照标准修订、制定岗位职责355项，与之对应的工作流程122项；其他还有医疗流程35项、护理流程30项、院感流程7项。对照标准和细则要求，梳理临床医师应知应会内容,迎评工作要点,知晓并严格执行制度与流程严格落实制度与流程要点值班制度：知晓二线、三线人员，替代办法交接班制度：交接哪些病人，交接具体内容知情告知制度：哪些是要有病人或家属签字的告知书，是否告知充分，是否有授权委托，签字人是否符合要求危急值制度：是否按要求登记，处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录（处置成效、病情变化、再检查结果）会诊制度：是否按要求时限，会诊人资质，会诊内容在病程体现不良事件上报制度：在职能部门记录的不良事件，科室是否上报,单病种,临床路径实施,危急值,抗菌药物应用,围手术期管理,医疗纠纷预警,不良事件上报,病案质量管理,重点工作,重点环节,1.急诊绿色通道的管理；2.急危重症患者的管理；3.毒、麻、精药品管理；4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.医疗、护理核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.健康教育管理；11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12.手卫生管理；13.抗菌药物应用管理；14.多重耐药菌管理；15.输血与药物不良反应管理；16.有创诊疗操作管理；17.新开展的业务技术管理,手术、高风险操作授权（介入）1、依照医院的管理制度和方案2、个人资料（自我申请、培训、考核、实践经历、岗位证书等证明材料等）3、科室质量与安全小组评价、申请上报（会议记录）4、医务部认可通过后报医疗质量与安全委员会讨论（会议记录）5、审批表医疗质量与安全委员会主任签字确认、加盖医务部公章（一式三份科室、手术室、医务），网上公示6、职能部门动态监管，再授权（围手术期管理、非计划二次手术）附：流程,规范替代治疗方案对照标准，参考中国医师协会发布模板，医院下发要求督促并指导科室制定新版知情同意书。新的知情同意书要体现：1、对本种疾病治疗目前可采取的所有治疗方法2、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发情况、应对措施的说明4、患者或家属对方案的选择5、涉及其他专业治疗方案，专业医师会诊意见的说明6、手术主刀医师的告知注意细节：医患双方签字时间、委托人签字、纸张正反打印问题、术前讨论和知情同意书时间衔接问题、手术主刀签字问题等等,诊疗指南和操作规范所有临床专业均需具备科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指南和规范并装订成册（病种、修订时间等）科室要有修订会议讨论记录现场查看有无指南和规范的科室相关培训现场查看病历并与指南和规范相比较现场查看操作是否符合指南和规范要求,山东大学第二医院神经内科操作规范（第一版）2008.1目录1、腰椎穿刺操作规范22、胸腔穿刺操作规范53、腹腔穿刺操作规范94、骨髓穿刺操作规范125、导尿术操作规范156、锁骨下静脉穿刺操作规范187、人工呼吸机应用操作规范218、心脏电复律操作规范259、心肺复苏操作规范2810、气管插管操作规范36,山东大学第二医院神经内科操作规范（第二版）2009.6目录1、腰椎穿刺操作规范22、胸腔穿刺操作规范93、腹腔穿刺操作规范144、骨髓穿刺操作规范205、气管切开操作规范256、心肺复苏操作规范307、气管插管操作规范658、导尿术操作规范739、锁骨下静脉穿刺操作规范7610、人工呼吸机应用操作规范79,临床路径管理病人的医嘱与表单符合住院时间长、病情重的病历质量，容易暴漏问题介入手术的分级授权，手术指证，高值耗材的使用手卫生管理制度与流程等评审内容的知晓,薄弱环节,迎评工作要点,做好医患沟通、病情告知、术前谈话病人访谈是必须的内容询问病人或家属对病情的了解是必问的内容询问病人或家属对主管医师、主管护士的知晓术前谈话医师是重要询问内容术前、术后病人或家属应知晓的注意事项病危、病重、贵重药品、高值耗材、高风险技术等的知情告知重点工作开展的告知执行（临床路径病人告知单）新技术应用的知情告知,迎评工作要点,检查督导、持续改进科室自查追踪检查举例：一住院10天的进展性脑梗死危重患者，伴高血压、糖尿病、肺部感染、水电解质紊乱追踪：以病历为依据和线索查房制度、三级医师负责制度交接班制度会诊制度疑难危重病人讨论制度危急值制度抗菌药物应用及院感防控沟通与知情告知临床路径管理手术分级授权管理制度,检查,迎评工作要点,检查督导、持续改进职能部门检查：专项检查医