如何截断事故链有效防止事故发生.ppt

安全管理工作交流-探索截断“事故链”防止事故发生的方法（一）,宝钢发展工厂作业安环部窦再清2011年4月,第一部分事故案例,【事故是比战争、瘟疫更大的人类大敌】,国际劳工组织（ILO）的最新报告显示，事故的发生一天也没有停止过。全世界每年因工死亡人数达到200多万人，是每年全球战争死亡人数的3倍。平均每7秒钟死1人，每分钟死8人，每小时死250多人，每天死6000多人，相当于每天发生两次像美国“911”恐怖事件那样的大灾难。这还不包括工伤以外的各类事故人数。,【每天都是911】,在中国：1、每天有41人在工作中死亡，每年死亡15000人；2、是全世界煤矿死亡率最高国家之一，煤矿100万吨死亡率为3，是美国的100倍，是波兰和南非的10倍。3、按照一个家庭平均3人计算，一年有100万个家庭造成不幸。4、平均1亿元GDP死亡1人，1万人有1人死于安全事故。5、平均每年有10.6万人死于交通事故；万车死亡率为10，是美国的6倍，日本的10倍。,【事故造成无法估量的损失】,我国企业界一年发生70万起事故损失，死亡10万多人，直接经济损失2500亿元相当于1000多万个职工一年的辛勤劳动化为乌有，相当于近亿农民一年颗粒无收。,【安全亘古不变的话题】,上百部法律为何管不住“事故频发”？国家安全生产监督管理总局主管的劳动保护杂志的文章感慨万千,2000多年前的荀子：一曰防、二曰救、三曰戒。先其然谓之防，发而止谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。,【故事】曲突徙薪汉书霍光传,事故防范-安全文化源远流长,事故案例,以管理部各班次、违章等为例,不安全行为不安全状态,吓一跳冒冷汗,未遂事故轻微受伤,轻伤,死亡,重伤,事件,事故,危险,危险事件事故构成了事故链：三者之间存在一定的关联。但是事故在某一时刻会不会发生，完全取决于致害物是否与人接触以及接触后对人的伤害程度。因此，从本质上看，事故就是一种发生了的“随机事件”，它发生于人物轨迹意外交叉的“时空”。,啊,（时空轴）,真是后悔呀！,以上事故都是在异常作业状态下，员工违章作业时发生的，可以这么说：,看到这里，很多同志可能会想起周立波说的一句话，这真的是眼眼叫碰到眼眼叫，但实则不然。,第二部分“事故链”形成分析,100-1=0,任何一件事情，如果客观存在着发生某种事故的可能性，不管这个可能性有多小，如果重复去做时，事故总会在某一时刻发生。,墨菲定律,在安全生产中，有些小的隐患和违章在一次或数十次过程中也许不能导致事故。但是总维持这样终究是会发生事故的。侥幸和麻痹是很多血淋淋的事故根源。,的关系,下面请看一个典型的事故链案例：一位工人从在建建筑物的第三层楼上摔了下来，严重受伤。他没系安全带，但仅仅是因为他没有佩带安全装置还是因为值得分析的一连串事件导致了该事故呢？深入的调查结果表明：首先，由于工地上一名主管的疏忽，第三层没有布设全周长的栏杆以防止坠落事故的发生。其次，公司在这个项目上备有足够的安全带，但任何一个想要使用安全带的工人都必须填写一份冗长的申请表并征得上级同意才能使用。因为一些繁琐的书面规章，工人认为不值得这么费劲去做。再者，那个受伤的工人在这个项目上工作了两个星期，在他工作的两个星期里，他没有看到任何一个工人使用安全带，所以他自然而然地认为不使用安全带也没有关系。,事故链理论在这起受伤事故中的应用是很好理解的。虽然在这起事故中，那位受伤的工人应当对其在最后一个事件中的行为负责，但这起事故中还有许多其他的人在起作用。可以中断这些联系的事件包括：对工人获得安全装置的适当引导；工人很容易就能申请获得安全装置；公司严格遵守安全制度和安全措施；细致的现场安全检查，发现潜在的危险因素和安全意识训练。显然，公司管理层应当发现其中的许多问题。,其实，如果认真的评价事故和危险可以发现，几乎所有的事故或多或少都是因为管理失误造成的。这些管理失误是多种多样的。一旦管理层意识到这些失误，他们就会尽力改正。有效的安全管理源于这样的前提：管理层能够影响和改变导致事故发生的一连串事件中的至少一个环节。管理层应当认识到在所有的事故发生之前都有一连串的事件发生，而且管理层实际上对每一个事故链上的某些事件都能够加以控制，通过管理层的努力，所有的事故都是可以避免的！,因此,如果要阻止事故的发生，那么我们必须要制止这一连串隐患和违章中的任意一个，而不仅仅是最后一个导致事故的行为，就能截断“事故链”。那么，如何才能截断这条“事故链”呢？,第三部分如何截断“事故链”（一）,事故致因理论,安全认识论的发展,一、事故频发倾向,1919年由英国M.Greenwood提出，指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。,预防事故措施,人员选择：即通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。人事调整：把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。,二、因果连锁论,1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,不安全行为1000000不安全状态,每330起同类事件中,29件,1件,轻伤害,300件未产生伤害,死亡/重伤害,事故三角形,海因法则:,总结出：300:29:1的关系,美Heinrich统计了55万起灾害事件,一.背景Why,事故,潜在的问题,事故只是冰山的一角,引伸,有可能成为劳动灾害或事故的原因，以及不安全行为和不安全状态。,而人们往往看到的只是露在水面上的事故危害,并没有意识到隐藏于下面的大量危险的存在,事故因果连锁,损失因果模型,损失因果模型,按事故原因统计,国家将事故原因分为十一大类，宝钢涉及其中八类1、技术和设计有缺陷2、设备、设施、工具附件有缺陷3、安全设施缺少或有缺陷4、生产场所环境不良5、个人防护用品缺少或有缺陷6、没有安全操作规程或不健全7、违反操作规程8、劳动组织不合理9、对现场工作缺乏检查或指挥错误10、教育培训不够缺乏安全操作知识11、其它注：红色的条目是宝钢各类事故所涉及的事故原因。,事故多是由于人为因素造成的,一些安全管理专家从170万宗事故研究和分析中，总结出意外通常分为三大类：、人为因素：由于人为因素或缺乏效率导致的不安全动作与行为，占事故总数的88。、工程因素：由于计划不足或没有妥善工作程序（即安全措施或标准化操作）的工作与行为，占事故总数的10。、不可避免事件：因自然灾害或已经采取一切可行的预防步骤仍出现的事故，占事故总数的2。,某单位2010年生产性事件原因分析图,从生产性事件发生的原因看，违章、对危险不确认和对危险不认识是当年安全事件的主要原因，分别占到总事件数的34、22和12。而违章、对危险不确认和对危险的不认识、误操作、作业方法不当造成的事故均是由于人的因素，在当年占某厂事故总数的74。方案有缺陷和无章可循造成的事故在当年占某厂事故总数的12，这就是工程因素。工艺缺陷造成的事故在当年占某厂事故总数的2。,某单位2010年生产性事件原因分析图,人的不安全行为的形成,遗传、社会环境或管理缺陷,心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等缺点,人的不安全行为,造成不安全行为和状态的主要原因,不正确的态度技术、知识不足身体不适不良的工作环境,物的不安全状态的形成,设计、制造缺陷,使用、维修保养不善,物的不安全状态,事故预防的基本原则,工程技术方面改进说服教育人事调整惩戒,3E原则,Engineering工程技术：运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。Education教育：利用各种形式的教育和训练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须知识和技术。Enforcement强制：借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。,三、能量意外释放理论,1961年由Gibson和Haddon提出，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。,预防事故思路,防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触；约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。,事故预防措施,用安全的能源代替不安全的能源；限制能量；防止能量蓄积；缓慢地释放能量；设置屏蔽设施；在时间和空间上把能量与人隔离；信息屏障。,四、轨迹交叉理论,人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉。即人的不安全因素和物的不安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。,预防事故措施,在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现；严格操作规程。,五、系统安全理论,该理论是二十世纪五十到六十年代在美国研制洲际导弹的过程中产生的。系统安全指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源（Hazard）,并使其危险性（Risk）减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,系统安全理论的研究对象,系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统（整体），研究人、机械和环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。,事故是由系统内部若干相互影响的因素引起,系统安全理论的原理,系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的概念发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。,系统安全理论认为事故的发生原因,系统安全理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。因此，系统安全理论并不关注事故的表面原因，而是注意对事故深层次原因的研究。,系统安全的三条命题,加拿大的道格拉斯提出：不可能根除一切危险源和危险；可以减少来自现有危险源的危险性；宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的危险。,怎样控制人的不安全行为？,人的不安全行为,人的不安全行为是指生产经营单位从业人员在进行生产操作时的违反安全生产客观规律有可能直接导致事故的行为。,人的不安全行为的分类,1.有意的不安全行为；2.无意的不安全行为。,不安全行为的控制,有意的不安全行为是可以控制的,无意的不安全行为的成因和控制办法相当复杂，因为时间不足的关系，在此不作详细介绍。本课程着重介绍控制有意的不安全行为的办法。,为什么要控制人的不安全行为,事故的直接原因，一是设备的不安全状态，二是人的不安全行为。根据事故统计，人为因素导致的事故占80以上，因此，要确保生产安全就必须提高人行为的安全性。而要提高人行为的安全性，就要控制人的不安全行为。,控制人的不安全行为的首要措施,杜绝违章行为违章指挥违章操作,十六种危险人,一是违章作业的“大胆人”,这种人在工作中存在一种侥幸心态；他有两个特点、不是不懂安全操作规程，缺乏安全知识，技术水平不低，而是“明知故犯”、违章不一定出事，出事不一定伤人，伤人不一定伤己。,二是冒险蛮干的“危险人”,这种人的心态是争强好胜，是一种“逞能心理”主要表现为两个特点：、争强好胜，积极表现自己，能力不强但自信心过强，不思后果、蛮干冒险作业。、长时间做相同冒险的事，无任何防护，终有一失。,三是冒失猛撞的“勇敢人”,这是一种冒险心理，它是引起违章操作的重要心理原因之一。在实际工作中分两种情况：、理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。、非理智性冒险，受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。硬充大胆。,四是盲目听从指挥的“糊涂人”,这是一种从众心理，是指个人在群体中由于实际存在的或头脑中想象到的社会压力与群体压力，而在知觉、判断、信念以及行为上表现出与群体中大多数人一致的现象。表现有两个方面a.是自觉从众，心悦诚服、甘心情愿与大家一致违章。b.是被迫从众，表面上跟着走，心理反感。,五是吊二朗当的“马虎人”,这是一种麻痹心理，麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。a.盲目相信自己的以往经验，认为技术过得硬，保准出不了问题。（以老同仁居多）b.是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。我行我素。,六是肓目侥幸的“麻痹人”,这是一种习惯心理，由于一些习惯行为造成人的麻痹行为。正确的习惯性动作对于常规性止常工况下的作业是有效的。但在异常工况下，就可能受习惯性心理的作用，而忽视异常工况下才出现的特殊信息而造成失误和不安全行为，造成肓目侥幸行为,七是满不在乎的“粗心人”,这是一种无所谓心理，表现为尊章或违章心不在焉，满不在乎。主要有三个特点：.是本人根本没意识到危险的存在，认为章程是领导用来卡人的。.是对安全问题谈起来重要，干起来次要，比起来不要，不把安全规定放眼里。.认为违章是必要的，不违章就干不成活。,八是投机取巧的“大能人”,这是一种逆反心理，是一种无视社会规范或管理制度的对抗性心理状态，一般在行为上表现“你让我这样，我偏要那样、越不许干，我越要干”等特征。,九是凑凑合合的“懒惰人”,这是一种惰性心理，也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。表现在、干活图省事，嫌麻烦。、节省时间，得过且过。,十是急于求成的“草率人”,这是一种求快心理，有这种心理的人具有一种任务感，竭力尽快先找某个目标或完成某个指标任务而不够冷静，不能全面感知、评价整个系统的即时状态而酿成事故。,十一是心神不定的“好奇人”,这是一种好奇心理，好奇心人皆有之。是对外界新异刺激的一种反应。以前未见过，感觉很新鲜，乱摸乱动，是一些设备处于不安全状态，而影响自身或他人的安全。因周围发生的事影响正常操作，造成违章事故。,十二是手忙脚乱的“急”性人,这是一种紧张心理，当发生某些突发事件或非常规事件时，这些突然而又强烈的刺激会引起严重的心理紧张，一般还伴有作业量的突然增加，作业时间紧迫，因而使大脑歪曲感知信息而陷入混乱，能力下降，造成事故或扩大事故。,十三是固执已见的“怪僻人”,这是一种经验心理，单纯凭自己的直接经验，认为违章不会出事故，或者认某项安全规定是庸人自扰，根本不必要，不知道违章的危险性。,十四是休息不好，身体欠佳的“疲惫人”,这是一种心理疲劳。疲劳是由于生活劳累、工作紧张、缺少休息和睡眠、营养不良、精神压力等原因而引起的生理心理反应现象。所表现为四肢无力、注意力不集中、感知不清晰、动作紊乱失调、记忆和思维障碍、情绪低落、意志衰退等症状。疲劳不仅会危及身心健康，还会降低工作效率，引发事故。,十五是变换工种的“换行人”,这不是一种心理因素，但在具体工作中，由于变换工种而具有许多种前述的心理因素，如从众心理、紧张心理、好奇心理等。,十六是初出茅庐的“年轻人”,这种人和“换行人”有相同点，也有不同点，“换行人”有工作经验，而“年轻人”没有工作经验，更多地表现在好奇心理上。,控制违章行为的措施,1.健全规章制度，达到有章可循。2.提高员工素质，自我管理约束。3.检查督促激励，狠抓责任落实。4.分析违章原因，持续改进管理。5.实施目标管理，建设安全文化。6.改善作业环境，改善作业过程。7.选配适合员工，做到人适其职。8.推行科学管理，实现七个转变。,分析违章原因，持续改进管理,1、对违章行为作原因分析，找出管理缺陷；2、对违章原因作数理统计分析，找出倾向性、规律性；3、针对违章原因不断采取改进管理、加强管理的措施。,如何弥补传统安全生产管理的缺陷,建立良好的企业安全文化是弥补传统的安全生产管理存在的缺陷的好办法！,推行现代安全生产管理的意义和特点,要变传统的单因素安全生产管理为现代综合安全生产管理；要变传统的单一事后事故管理为现代的事件分析与隐患管理与事后的事故管理相结合；要变传统的把从业人员只作为被管理的对象为现代的既把从业人员作为被管理的对象更把从业人员作为安全生产管理的动力；,推行科学的安全管理方法,积极推行班前会、互保制和开展危险预知活动等科学的安全管理方法。,泾溪泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾覆人。却是平流无石处，时时闻说有沉沦。唐杜荀鹤,行舟水上，遇险不倾，平流却覆。舟的浮沉取决于驾舟人。遇溪险石危，人常警惕，自然安如泰山；于平流无石处，容易懈怠，往往舟覆人亡。行船跑马七分险，小心驶