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肝性脑病hepaticencephalopathy沈阳二四二医院王秀艳,肝性脑病,一、掌握肝性脑病的病因及诱发因素二、掌握肝性脑病各期的临床表现、临床分期标准三、掌握诊断和鉴别诊断四、掌握氨中毒学说,肝性脑病,熟悉肝性脑病的治疗原则熟悉降氨药物的使用注意事项,严重肝病,代谢紊乱,主要临床表现,意识障碍行为失常和昏迷,中枢神经系统功能失调,定义,（Definition),肝性脑病,肝性昏迷,门体分流性脑病,氮性脑病,轻微肝性脑病,相关名称,肝硬化（）门体分流手术,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,原发性肝癌急性或爆发性肝功能衰竭,妊娠期急性脂肪肝,严重胆道感染,病因,(Etiology),高旦白饮食,上消化道出血,血管阻塞：门静脉和肝静脉血栓,感染,便秘,大量排钾利尿、放腹水,原发性肝癌,药物抑制大脑和呼吸中枢：麻醉剂、酒精、苯二氮卓类药物,常见诱因,门体分流：手术或自然分流,低血容量：腹泻、呕吐、出血、利尿、放胸腹水,发病机理,各种原因,致肝脏严重病变,肝细胞功能衰竭,侧支循环形成,两个主要的病理基础,两个主要的病理基础,上述因素存在来自肠道的毒性代谢产物经侧枝进入体循环透过血脑屏障大脑功能紊乱,发病机理(Pathogenesis),（一）神经毒素氨是最主要的神经毒素，主要产生于胃肠道。来源于（1）谷氨酰胺分解为NH3+谷氨酸（2）肠道细菌对含氮物质的分解氨在肠道吸收主要以NH3弥散入肠粘膜正常肝脏将门脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺,发病机理(Pathogenesis),吸收：肠道：主要非离子型（）能透过血脑屏障，收结肠影响结肠内PH值大于6,大量弥散入血，结肠内PH值小于6，由血液转至肠腔，随粪便排泄,发病机理(Pathogenesis),清除：A尿素合成B脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺C肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以NH4+形式排出大量的氨D血氨过高时可从肺部呼出少量,发病机理(Pathogenesis),血氨增高原因：生成和（或）清除过少肝功能衰竭合成尿素能力下降门体分流氨直接进入体循环,发病机理(Pathogenesis),诱因致病机理：1.摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物、上消化道出血肠内产氨增多2.低钾性碱中毒:低钾尿排钾减少排氢增多代谢性碱中毒氨弥散入血促使NH3透过血脑屏障进入细胞产生毒害,发病机理(Pathogenesis),3低血容量与缺氧:消化道出血、大量放腹水、利尿肾前性氮质血症缺氧脑对氨耐受便秘氨及有毒衍生物与结肠黏膜接触时间过长利于毒物吸收感染组织分解代谢肠道产氨失水肾前性氮质血症缺氧和高热增加氨的毒性,发病机理(Pathogenesis),低血糖去氨活动停止氨的毒性增加镇静催眠药抑制大脑和呼吸中枢麻醉和手术增加脑肝肾负担,发病机理(Pathogenesis),脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用:(一）干扰脑的三羧酸循环，大脑细胞能量供应不足。（二）增加了脑对中性氨基酸的摄取,（三）氨对中枢神系统的毒性作用:,发病机理(Pathogenesis),（三）脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，合成谷氨酰胺增加，为细胞内渗透剂，使星形胶质细胞和神经元细胞肿胀。（四）直接干扰神经的电活动,肝脏病变时,血中GABA/BZ受体表达上调,GABA、BZ与GABA/BZ受体结合后,Cl大量内流使神经细胞超极化，氯离子内流，神经传导被抑制。,发病机理(Pathogenesis),（二）神经递质的变化1，GABA/BZ神经递质,芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体,发病机理(Pathogenesis),（三）假性神经递质：正常多巴胺、NE,Ach,谷氨酸和门冬氨酸,发病机理,（四）色氨酸,肝功能正常时色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障,肝脏病变时游离色氨酸，,形成-和-,与,与早期睡眠方式和日夜节律改变有关,发病机理(Pathogenesis),临床表现,(Clinicalfeatures),临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,一期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、健忘可有扑翼样震颤脑电图多数正常,临床表现(Clinicalfeatures),临床表现(Clinicalfeatures),二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常（衣冠不整或随地便溺）言语不清、书写障碍、定向力障碍扑翼样震颤存在，锥体束征阳性脑电图有特征性异常,临床表现(Clinicalfeatures),三期（昏睡期）昏睡但可唤醒,各种神经体征持续或加重,扑翼样震颤仍可引出锥体束征常呈阳性脑电图有异常波形,临床表现(Clinicalfeatures),四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力亢进。深昏迷时各种反射均丧失，肌张力减退。脑电图明显异常,扑翼样震颤,腱反亢进或消失,肌张力增高,锥体束征阳性,体征,蜘蛛痣,腹水,肝掌,体征,血氨增高（慢性、多见）,脑电图可见慢节律的波型甚至三相波,心理检测异常,实验室检查（Laboratoryfindings）,实验室检查（Laboratoryfindings）,诱发电位用于轻型肝性脑病的诊断和研究心理智能测验适合肝性脑病的诊断和轻型肝性脑病的筛选、急性见脑水肿，慢性见脑萎缩临界视觉闪烁频率可定量诊断,诊断（Diagnosis）,1严重肝病（或）广泛门体侧支循环2精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤3肝性脑病的诱因4明显肝功能损害或血氨增高5脑电图异常,诊断（Diagnosis）,1严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成的基础2心理只能测验、诱发电位、头CT、MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。,鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）,鉴别诊断：糖尿病酮症酸中毒昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、脑血管意外,镇静药过量,治疗Treatment,开始给无旦白高热量高维生素饮食,以碳水化合物和植物旦白为好,一般治疗Treatment,原则：去除诱因，保护肝脏功能免受进一步损伤，治疗氨中毒、调节神经递质（一）及早识别及去除HE发作的诱因1、慎用镇静药2、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱3、灌肠导泻以清除肠内积血和积食：口服乳果糖和硫酸镁，乳果糖或弱酸溶液灌肠4、预防和控制感染5、防治便秘、避免大量蛋白饮食、纠正低血糖,一般治疗Treatment,口服乳果糖；每日-g,tid乳梨醇每日-g,tid,抑制肠道细菌生长：新霉素甲硝唑利福昔明,限制蛋白饮食、降低肠腔内pH值、清洁肠道,调整肠道貌岸然菌群：口服不产尿素酶的有益菌,药物治疗(Treatment),减少肠氨的产生和吸收,鸟氨酸-酮戊二酸、,GABA/BZ受体拮抗剂、抑制假神经递质：支链氨基酸,药物,-鸟氨酸-门冬氨酸,促进氨的代谢，调节神经递质,介入方法减少门体分流,肝移植和肝细胞移植,人工肝：分子吸附剂再循环系统,其他治疗,重症监护,积极治疗原发病,积极去除诱因,纠正水电解质和酸碱失衡,加强对症支持治疗：保护脑细胞功能保持呼吸道通畅,预防脑水肿,其它治疗,预后,肝功能较好、分流手术后由于进食高蛋白饮食高蛋白而引起门体分流性脑病这因诱因明确切容易消除预后好有腹水、黄疸、出血倾向预后差爆发性肝衰竭患者预后差,思考题,1根据你所学知识，你认为怎样才能最早的发现肝性脑病的早期症状2肝性脑病的常见诱因有哪些3为什么肝性脑病的症状中有兴奋和抑制两种，而且大多先兴奋后抑制？请查阅文献4你怎样去寻找肝性脑病的诱因？找到后怎样处理？,病案分析,男