外用抗生素的合理使用(CME).ppt

合理使用外用抗生素,-提高疗效，增强用药安全性，降低治疗费用,CME教材,抗生素不合理应用的危害,降低临床疗效，影响预后延长就诊和住院时间，增加医药费用诱发耐药菌株的产生增加不良反应，引起药源性疾病,甚至导致死亡,临床治疗的选择,大部分的非特异性皮肤感染仅需局部治疗,外用抗感染药物,使用方便,降低费用,如何安全、合理选用外用抗生素预防和治疗常见皮肤感染,?,?,?,?,对外用抗菌药的认识,1.合理应用抗菌药的基本原则是有指征的应用2.避免抗菌药滥用主要是加强管理，如规范说明书和处方行为等3.局部应用是为了满足临床需要，可以发挥预防、治疗或辅助治疗作用4.能够局部用药治疗的轻症患者,尽可能避免全身用药，以减少全身不良反应5.局部用药的品种，一般不倾向于临床一线抗菌药,抗菌药物临床应用指导原则卫医发（2004）285号,直接作用于皮肤靶部位，局部药物浓度高药物在局部停留时间长，对微生物作用持久，能更好的发挥抗菌作用经皮吸收少，可避免系统给药可能出现的过敏和毒副作用以及菌群失调等减少抗生素总用量，减轻病人经济负担应用方便、简单，治疗依从性好,外用抗菌药物具备的优势,医保中抗细菌感染的软膏,2009国家医保目录,莫匹罗星软膏（百多邦）复方多粘菌素B软膏（孚诺）夫西地酸乳膏（奥络）盐酸环丙沙星凝胶（达维邦）红霉素软膏,临床常用的外用抗生素制剂,成分,抗菌谱,合理选用抗菌药物,疗效安全性耐药性,皮肤细菌感染为G+和G-菌共同作用结果,MoetGJ,ContemporarycausesofskinandsofttissueinfectionsinNorthAmerica,LatinAmerica,andEurope:reportfromtheSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1998-2004).DiagnMicrobiolInfectDis,2007,常见的皮肤软组织感染致病菌,常见的皮肤软组织感染致病菌,根据疾病及菌群特点选择抗生素,对于皮肤轻度创伤或感染的患者，一般不会去医院就诊，难以做到病原菌的分离鉴别与进行药敏试验，故作为皮肤创伤与轻度细菌感染的药物，不仅应具备广谱抗菌特性，而且必须考虑皮肤与粘膜局部用药可能引起耐药性产生的问题在组方时应选用抗菌谱广、抗菌作用强、不易产生诱导耐药的抗生素品种，并尽量避开临床全身给药的一线药物,应用三抗软膏（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）降低32%儿童链球菌皮肤感染,根据临床试验，正确选择抗菌药物,0.01n=59（2-5岁）,JAmAcadDermatol，1985，13:207-12,三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）软膏有更有强的皮肤穿透力和作用持久性（vs莫匹罗星）,*P0.01,*P0.0001,（N50）,（N50）,25层角质层,*与安慰剂相比,HendleyJO,AsheKM.AgentsChemother.47(6),1988-1990(2003),细菌清除率比较,P=0.0034vsPTR,前瞻性、多中心、随机、双盲安慰剂对照研究观察4种外用软膏对缝合伤口处的感染率。465名急诊非复杂性软组织外伤，需要I期修复缝合的病人，每天3次，研究期15个月结论：局部使用杆菌肽等抗生素软膏与凡士林相比，明显降低了伤口感染率的发生，而三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）软膏更大大降低了感染率,AcadEmerg.Med.1995;2:4-10.,使用抗菌药物降低伤口感染是非常必要的,客观对待抗生素的不良反应,两个随机双盲临床试验中,339位患者局部使用2莫匹罗星钙霜剂或2莫匹罗星钙霜剂外加口服安慰剂治疗。有28位患者发生了与药品相关或可能相关的不良反应，占整个试验者的8.3。1使用三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）会出现接触性过敏的现象，主要就是由配方中的新霉素引起的。由杆菌肽和多粘菌素B产生的过敏性接触性皮炎在报道中非常罕见，且无临床意义。尽管经历了国外几十年的OTC使用，迄今为止，在文献中未见正常使用三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）后产生全身性毒性的报道。2在一个用20%新霉素皮试试验中，2175例正常人中有2例过敏，占0.09%。3,1.MosbysDrugConsult,Mupirocin1847，ElsevierPress，,外用抗生素与耐药菌的产生,外用克林霉素、氯霉素和红霉素治疗痤疮，1976年痤疮丙酸杆菌未发现耐药，10年后发现其细菌耐药性上升至62%，同时葡萄球菌耐药率达70%；其他外用药物如环丙沙星等也因长期应用，造成不同程度耐药性产生，且部分呈多重耐药或交叉耐药。,莫匹罗星的耐药研究,Rahman等在1987年（上市后不到两年）就分离到了对莫匹罗星耐药的MRSA并由英国柳叶刀杂志首次报道Miller等在19901993年间对从加拿大魁北克省的一所教学医院分离得到的MRSA中的莫匹罗星耐药菌发生率进行连续监测，结果四年间耐药菌的发生率分别为2.7%，8.0%，61.5%，65%Jones等（2007年）测定了从美国一家医院外科重症监护室病人身上分离到的302株MRSA，其中13.2为莫匹罗星耐药菌。,1.RahmanM,etc,Lancet1987;ii:387；MillerMA,etc,J.InfectControlHospEpidemiol.1996Dec;17(12):811-3.；JonesJCetc，ClinInfectDis.2007Sep1;45(5):541-7.2.UptonA,LangS,HeffernanH.MupirocinandStaphylococcusaureus:arecentparadigmofemergingantibioticresistance.JAntimicrobChemother.2003Mar;51(3):613-7.,自2000年4月，新西兰已将莫匹罗星收归处方药管理！,莫匹罗星在我国的耐药问题,陈惠玲等对2001年从临床分离的130株葡萄球菌进行了体外抗菌活性，莫匹罗星耐药菌比例为6.2%高建朋等从24例皮炎湿疹类及感染性皮肤病皮损表面或分泌物中分离出的24株细菌中，有8.3%为莫匹罗星耐药菌刘媚娜等从临床分离的490株金黄色葡萄球菌，获得27株对莫匹罗星耐药，其中22株（81.5%）对莫匹罗星高水平耐药，其余5株低水平耐药,1.陈惠玲,叶惠芬,杨银梅.莫匹罗星（百多邦）对176株葡萄球菌的耐药性调查，中华综合临床医学杂志，2003年；第5卷，第7期（,Hood等比较了采用三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）软膏和莫匹罗星软膏防治伤口细菌感染的治疗效果和不良反应的发生率，结果两者的不良反应发生率类似，治疗效果三抗软膏更好。,HoodR,etc,AmJEmergMed.2004Jan;22(1):1-3.,针对莫匹罗星耐药菌的新发现,三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）软膏是全身抗菌用药或者是莫匹罗星的一个很有效的治疗替代方式，特别是适合于耐药型金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的患者的使用。,Sentry工程中细菌药敏试验,对莫匹罗星耐药的金葡菌（5）和凝固酶阴性葡萄球菌（47）对三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）软膏都具有敏感性,敏感性,Contemporaryantimicrobialactivityoftripleantibioticointment：amultiphasedstudyofrecentclinicalisolatesintheUnitedStatesandAustraliaDiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease54(2006),Sentry工程中金葡菌的耐药率无上升,敏感性,Contemporaryantimicrobialactivityoftripleantibioticointment：amultiphasedstudyofrecentclinicalisolatesintheUnitedStatesandAustraliaDiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease54(2006),三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）对细菌的药敏试验,敏感性,Contemporaryantimicrobialactivityoftripleantibioticointment：amultiphasedstudyofrecentclinicalisolatesintheUnitedStatesandAustraliaDiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease54(2006),抗菌药的联合应用,抗菌药的联合应用有两个目的：为了应对耐药菌和/或增加疗效；为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原。,复方多粘菌素B软膏的成分,一种以凡士林为主的混悬型油性软膏，每克软膏中含硫酸多粘菌素B：5000国际单位硫酸新霉素：3500国际单位杆菌肽：500国际单位盐酸利多卡因：40mg,复方多粘菌素B作用机制,通过三种不同抗菌机制的抗生素成分，联合杀灭细菌,硫酸多粘菌素B：选择性地与细菌胞浆膜中的磷酯结合，破坏细胞膜的完整性，使胞内重要物质外漏，影响细胞代谢过程，同时促进其他抗生素进入胞内杀菌,杆菌肽：抑制细菌细胞壁粘肽的合成，破坏细胞壁的结构和完整性，同时促进其他抗生素进入胞内发挥抗菌作用,硫酸新霉素：与核糖体结合，竞争性抑制细菌蛋白质的合成,复方多粘菌素B抗菌谱全面覆盖了G+和G菌,3种抗生素成分的抗菌谱叠加互补,复方多粘菌素B呈协同抗菌作用,复方多粘菌素B可抗炎、止痛、止痒,组方含有利多卡因（4%）通过在皮层痛觉感受器和神经末梢处积聚而达到皮层起到麻醉止痛、止痒效果利多卡因可通过减少炎性介质合成与释放、干扰炎性级联反应等作用，到达抗炎作用,顾漪闻等，实用医学杂志，2008，2（3）：479-480,复方多粘菌素B可促进伤口愈合,在一项随机、开放、人类临床模型研究中显示：三抗软膏治疗水疱合并金黄色葡萄球菌感染的伤口，伤口愈合速度（平均为9天）大大快于其它药物处理的伤口,LeydenJJetal.JFamPract24(6):601-604,1987,在一个对评价者设盲的临床试验研究中，孚诺软膏是唯一的一个能够帮助减少皮肤擦伤瘢痕生成的外用抗生素制剂在受损皮肤表面，每天使用软膏2次，结果使用孚诺软膏的伤口要比不使用的伤口综合评价指数要好38,仅用纱布包扎时的伤口瘢痕生成情况,使用孚诺软膏后的伤口瘢痕生成情况,复方多粘菌素B可减少瘢痕生成,BergerRS,PappertAS,VanZilePS,CetnarowskiWE.Anewlyformulatedtopicaltripleantibioticointmentminimizesscarring.Cutis.2000;65:401-404.,三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）软膏在国外应用情况,(1)欧美广泛应用50余年自1956年来在美国广泛应用于小面积割伤、擦伤和烫伤细菌性感染防治(2)美国皮肤科医生首选的外用抗生素软膏(3)美国军方急救包必备药品(4)美国家庭必备OTC药品,OTC200强产品(5)历版美国药典所收载的OTC药品(6)美国有30多家企业生产，2005年美国市场销售金额50亿美金,1.安全-国外OTC使用2.罕见耐药-细菌对三抗（多粘菌素B/新霉素/杆菌肽）的耐药性非常罕见3.高效-最近的研究证明：三抗软膏对分离得到的耐甲氧西