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妇产科护理学重点难点讲解,.,重点与难点掌握：胎膜早破的概念、子宫破裂概念；产后出血的概念；掌握：胎膜早破临床表现、先兆破裂临床表现。掌握：产后出血的四大原因。熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则熟悉：子宫破裂分类、原因、临表、处理原则。熟悉：产后出血临床表现；产后出血处理原则。熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、处理原则、护理要点。,第一节胎膜早破,1、定义：胎膜于临产前破裂，称为胎膜早破2、发生率：占分娩总数的2.7%17%，多见于早产者。早产发生早破水为足月产的2.53倍。（实际是早破水后导致早产）3、危害：早产率，围生儿死亡率，宫内感染率，产褥感染率,病因1、机械刺激:创伤2、胎膜炎、胎膜发育不良3、羊膜腔压力高：双胎妊娠、羊水过多4、宫颈内口松弛：5、衔接不好：头盆不称、胎位异常6、生殖道感染：细菌、病毒、弓形虫等,临床表现：阴道流水1、阴道流水：（1）首次流水：突然、多量、不由自主（2）以后再流水：间断、少量，咳嗽或腹压增高时出现。2、潜在危险脐带脱垂（1）概念：脐带脱出于胎先露的前方，进入阴道或脱出于阴道外。（2）机制：胎先露不能衔接：头高浮、臀位、羊水多、脐带长等。,3、诊断性检查：（1）妇科检查：1/阴道流出羊水；2/上推先露，羊水流出，可确诊。（2）酸碱度检查：pH试纸，pH值7.0为阳性，提示破水可能性大，羊水pH值为7.07.5（阴道液pH值为4.55.5）（3）阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶为羊水。（4）羊膜镜检查：直视下，看不到羊膜囊，可确诊。,对母儿影响1、诱发早产2、宫内感染和产褥感染机会增加，破膜48h后分娩产妇感染率为5%20%。3、新生儿吸入感染的羊水肺炎4、脐带脱垂发生机会增加处理原则：1、胎龄37周者适时终止妊娠（自然分娩或剖宫产）2、孕龄37周力争延长孕龄+防治感染,护理措施一、严密观察胎儿情况：1、监测胎心：2、观察破水情况：性状、颜色、气味等等，头位羊水污染胎儿缺氧3、尽快结束分娩的胎儿方面指征：1/孕龄37周，破膜12小时未临产剖宫产2/孕龄37周但已临产阴道分娩。,二、积极预防感染：1、外阴清洁：每日会阴擦洗（新洁尔灭），Bid。2、观察感染征兆：羊水性状、气味、体温、血常规等。3、预防性抗生素：即使无感染征兆，破膜12小时给抗生素。三、促胎肺成熟：肌注地塞米松5mg，6小时一次共8次,四、脐带脱垂的预防及护理：（一）预防脐带脱垂：卧床休息（侧卧、平卧），抬高床尾。（二）脱垂的护理：脐带脱垂属于紧急状态，必须争分夺秒进行处理，处理方法取决于宫口和胎儿情况。1/脐带脱垂+胎儿存活：应数分钟内结束分娩2/宫口未开全+无剖宫产可能脐带还纳术（方法很多，成功很少。）3/胎心消失阴道分娩，必要时穿颅术。,第二节子宫破裂,概述：子宫破裂子宫体部或子宫下段在孕期或分娩期发生破裂，称为子宫破裂。多数见于分娩期，少数见于妊娠晚期。分类：（1）病因：自然破裂与创伤性破裂（2）程度：完全破裂与部完全破裂（3）部位：子宫下段破裂与子宫体部破裂,病因：梗阻+过强宫缩一、下降受阻：,骨盆狭窄,胎位不正,头盆不称,子宫强烈收缩,上段变厚,下段变薄,子宫下段破裂,二、子宫病变：子宫瘢痕，孕晚期或临产时，子宫可自然破裂，破裂前往往没有明显的破裂先兆。三、损伤或创伤：内倒转术产钳助产+操作粗暴子宫破裂臀牵引术四、宫缩剂使用不当：宫缩剂使用不当，子宫强直收缩子宫破裂,临床表现：破裂发生时间：多数在分娩过程中，少数在临产前。一、先兆破裂阶段：1、产妇表现：产妇烦躁不安，疼痛难忍，下腹拒按，表情痛苦，呼吸急促，脉快，血尿等。腹部环状凹陷（病理性缩复环）。2、胎儿表现：胎心率改变（先快后慢），或听不清。,二、破裂阶段：完全性破裂、不完全性破裂完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂宫腔与腹腔相通。表现为：（1）突然下腹一阵撕裂样剧痛。（2）宫缩停止，腹痛骤减，顿感舒适转为安静，但很快出现持续腹痛，并进入休克状态。检查全腹腹膜刺激征。（3）胎儿进入腹腔，腹壁下清楚扪及胎体。缩小的子宫位于胎体侧方，胎心消失。（4）心理和情绪：愤怒、惊恐、悲哀等,子宫瘢痕破裂者：可发生在妊娠后期，但更多发生分娩期。子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能瘢痕已裂开，但胎膜未破，胎心良好，如果出现宫缩或再次宫缩，胎儿可经破裂口进入腹腔，出现类似上述子宫破裂的症状和体征。不完全性子宫破裂：浆膜层未破，肌层全部或部分破裂。宫腔与腹腔未通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查在子宫不全破裂处压痛明显，而且胎心多不规则。,三、诊断性检查：1、腹部检查和肛查：子宫强直收缩；病理性缩腹环（脐平或脐上），下段压痛明显，可能出现血尿，肛查胎先露高，休克体征（完全破裂），腹膜刺激征，腹壁下清楚扪及胎体，胎心、胎动消失2、实验室检查：血色素下降，白细胞增加，镜下血尿或肉眼血尿,处理原则1、先兆出现：立即制止宫缩：给予静脉全麻，肌注哌替啶100mg等。同时术前准备：尽快行剖宫产术2、已经破裂：抢救休克+剖腹探查护理措施：自学,第三节产后出血,1、定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。2、发生率：占分娩总数的2%3%。居我国目前孕产妇死亡原因的首位。3、容易出血的3个时期：胎儿娩出后至胎盘娩出前、产后2小时内、产后2小时至24小时之间。最多见是产后2小时内。,病因：4大类：一、宫缩乏力：最常见，占全部70%80%造成宫缩乏力的因素有：1、全身因素：,精神紧张；过多使用镇静剂；产程过长或难产（产妇衰竭）,宫缩乏力,产后出血,2、局部因素：子宫因素,子宫过度膨胀（双胎、羊水过多、胎儿巨大）,子宫肌纤维发育不良（子宫肌瘤、子宫畸形）,子宫肌水肿或渗血（妊高征、子宫胎盘卒中）,宫缩乏力,产后出血,二、胎盘因素：占总数的10%27%。1、胎盘剥离不全：,尚未剥离,已经剥离,出血不止,原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。,2、胎盘剥离后滞留：,宫缩乏力、膀胱充盈,影响宫缩,血窦开放,胎盘已剥离，但未排出,影响子宫收缩,3、胎盘嵌顿：,胎盘剥离嵌顿宫腔,宫口附近肌肉痉挛,狭窄环,有效宫缩,原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。,4、胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离，称为胎盘粘连。,部分粘连,出血不止,常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）,血窦开放,胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。,完全性植入,不出血,部分性植入,往往发生大量出血,6、胎盘和/或胎膜残留,胎盘小叶,副胎盘,多量胎膜,残留于宫腔内,影响宫缩,产后出血,原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。,5、胎盘植入,宫缩过强，产程进展过快,胎儿过大,接产保护不当,宫颈阴道会阴裂伤,出血,三、软产道损伤：,凝血功能障碍,重度妊高征重型胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留过久,弥漫性血管内凝血,大出血,大出血,四、凝血功能障碍,血小板减少白血病再障性贫血,临床表现：继发休克、贫血、感染。各自特点：1、宫缩乏力性出血：产程长，剥离慢，子宫软2、胎盘因素性出血：胎盘娩出前出血，首先考虑胎盘因素。3、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自凝4、凝血功能障碍出血：持续，大量，不凝,处理原则：迅速止血、补血容量、纠正休克、防治感染护理评估：自学可能的护理诊断：自学预期目标：自学,护理措施：一、重视预防：是可以预防的。二、止血抗休克：1、宫缩乏力者：按摩子宫，宫缩剂2、胎盘因素：及时取出胎盘，必要时刮宫。胎盘剥离未排出：协助胎盘娩出（按摩子宫，轻拉脐带），剥离不全或粘连：手取胎盘胎盘植入：切子宫胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：全麻+手取3、软产道裂伤：及时缝合,三、提供心理支持：自学四、积极防治感染：1、会阴护理2、专用便盆3、抗生素4、提高抵抗力（增加营养）5、抗贫血,第四节羊水栓塞,1、定义：是指在分娩过程中，羊水进入母体的血循环，引起肺栓塞从而导致出血、休克和弥漫性血管内凝血、急性肾功能衰竭等一系列病理改变的综合征。2、产妇死亡率：70%80%。是一种极为严重的产科并发症。,病因：羊水进入母体静脉循环系统。（宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉）1、羊水进入母体血循环必须具备三个条：胎膜破裂母体子宫壁血窦开放宫腔压力增加（宫缩过强或催产素引产）2、诱发因素：宫缩过强、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈裂伤等。,临床表现：有爆发型和缓发型两种爆发型病情险，病程短者仅数分钟，甚至尖叫一声而突然死亡。恶性典型临床经过可分三个阶段：1、休克阶段：突然呼吸困难、紫绀、呛咳、血压骤降，休克征象，重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊叫一声，血压就消失了，多在几分钟内死亡。2、出血阶段：倘若度过第1阶段，接踵而来的是子宫持续大量出血，切口渗血，消化道出血等。3、肾衰阶段：出现少尿、无尿、尿毒症。,上述三个阶段又称三大症候群，基本按顺序出现，但有时并不全部出现，而以某一症候群表现特别突出，例如仅有阴道流血和休克。也有三大症候群同时出现的，即休克和出血同时合并少尿、无尿。死亡病例：1/3猝死于发病的半小时内，1/3在以后的1小时内死亡，1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡。,处理原则：自学预期目标：自学护理评估：自学护理措施：自学结果评价：自学,学习指导复习题76页一：1、2、3、4、76页二：276页三：1、2、5、6、7、10、11、13、14、78页：四：1、2、78页五：病例分析,本章练习题1胎膜早破是指（）A胎膜破裂发生在第一产程末*B胎膜在临产前破裂C胎膜在潜伏期破裂D胎膜破裂发生在活跃期E、胎膜破裂发生在第二产程末2子宫发生病理性缩复环的原因是（）A胎儿畸形B子宫收缩乏力*C头盆不称D臀位E软产道异常,3分娩期产妇一旦发现子宫先兆破裂，首选的措施是（）A抗休克，静脉输液、输血B停止一切操作，抑制宫缩C行阴道助产，尽快结束分娩D大量抗生素预防感染E、以上全正确4、产后出血是指（）A胎盘娩出后24小时内出血达400m1*B胎儿娩出后24小时内出血达500mlC产后10天内出血达500m1D产后2周内阴道出血达500m1E、产褥期出血500ml,5产后出血最常见的原因是（）A弥漫性血管内凝血B胎盘残留*C宫缩乏力D软产道损伤E胎盘嵌顿6关于病理性缩复环的描述，错误是（）A为克服产道阻力，子宫收缩逐渐增强B子宫上段逐渐变厚*C子宫上段逐渐变薄D子宫下段被动拉长变薄E子宫下段有压痛,7、胎膜早破与下列何项无关（）A、骨盆狭窄B、脐带脱垂C、脐带脱垂D、胎位异常*E、足月低体重儿8、产后出血与下列何项无关（）A、宫缩乏力B、胎盘滞留*C、早产D、产后感染E、双胎妊娠9、与产后宫缩乏力性出血无关的是（）A、产程延长B、双胎妊娠C、羊水过多*D、胎膜早破E、妊高征,10、下列何项不会导致产后出血（）A、宫缩乏力*B、脐带过长C、子宫破裂D、胎盘滞留E、妊高征11、产后出血原因中，下列何项首先考虑切除子宫（）A、宫缩乏力B、胎盘滞留C、胎盘粘连*D、胎盘植入E、胎盘嵌顿,12、病理性缩复环提示将要发生（）A、胎盘早剥B、软产道损伤C、头盆不称*D、子宫破裂E、羊水栓塞13、关于分娩时的子宫破裂，以下正确的是（）A子宫底迅速上升B大量阴道出血C宫缩更加强烈D子宫破裂后听不到胎心，也不能触到胎体*E患者全腹部压痛、反跳痛,14、采取以下哪项措施，可以预防产后出血（）A胎儿娩出前肌肉注射催产素*B宫缩乏力者，胎肩娩出后，立即肌肉注射催产素C胎儿娩出后，迅速徒手取出胎盘D双胎妊娠者，于第一胎娩出后，立即静脉滴注催产素E、胎头娩出后，即可给予催产素，加强宫缩15、产妇于胎盘娩出后，持续阴道出血，检查发现胎盘不完整，首选措施为（）A按摩子宫B按摩子宫，同时肌肉注射宫缩剂*C官腔探查D监测生命体征，注意观察尿量E、阴道内填塞纱布止血,16、羊水栓塞的病因为（）A胎膜早破B前置胎盘C子宫强直性收缩D子宫有开放的血管*E以上都正确17、关于胎膜早破，下列哪项描述错误（）*A胎膜早破发生于临产前B破膜12小时后，给予抗生素预防感染C破膜后，阴道液呈碱性D破膜24小时后，应立即终止妊娠E应积极预防脐带脱垂,18、关于子宫破裂的原因，正确的是（）A胎先露下降受阻B子宫壁有瘢痕C过多使用宫缩剂D手术创伤*E以上都对19、为预防产后出血，下列何项正确（）A、胎儿娩出前肌注催产素*B、胎肩娩出时肌注催产素C、胎儿娩出后立即手取胎盘D、合并心脏病者给予麦角新碱E、胎儿娩出后立即按摩子宫，促使胎盘尽早剥离,20、胎膜早破的处理，错误的是（）*A、未临产，可回家卧床休息B、孕足月，未临产，应给予引产C、近足月，严密观察等待足月D、孕足月，破膜12h，应给抗生素E、监测胎心和胎动，必要时给予吸氧21、产后出血的治疗原则不包括（）A、止血*B、镇静C、抗感染D、纠正休克E、及时缝合裂伤,22、为预防宫缩乏力性产后出血，静推催产素最好应在（）A、胎头着冠时B、胎头娩出时*C、胎肩娩出时D、胎盘娩出时E、胎儿娩出时23、下列何项不是羊水栓塞的常见病因（）A、前置胎盘B、胎盘早剥*C、宫缩乏力D、宫缩过强E、宫颈裂伤,24、下列何项与羊水栓塞有关（）A、前置胎盘B、胎盘早剥C、宫颈裂伤D、宫缩过强*E、以上都有关25、