药物外渗.ppt

药物外渗处理,八病区沈巧,药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%6%。,法律！法规！我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人超过体表面积2%，儿童超过体表面积5%，属于四级医疗事故,静脉输液外渗的原因,技术,患者,解剖部位,护士心理素质,药物,疾病,患者因素,（1）新生儿新生儿因全身都分布有胎脂，需做静脉输液者有的是皮肤苍白，有的是皮肤青紫，仅能做穿刺的地方只有头皮，可见的血管很少，穿刺难度大，固定后易脱落，加之哺乳或喂食影响，使其易外渗。（2）婴幼儿婴幼儿由于哭闹、不配合，其血管短、不直，且家长紧张，无形中给护理人增加了压力，给静脉穿刺增加了难度；在输液过程中，小儿天生好动，难于固定，易发生外渗。,患者因素,（3）老年人老年人由于生理、心理、行为功能减退，导致疼痛感减低，反应迟钝，皮肤松弛，静脉脆弱，这些都容易引起注射针头移位，造成静脉输液外渗。（4）无法沟通的患者麻醉后的患者，使用镇静剂或处于昏迷状态的患者。此类患者由于烦躁、感觉和知觉障碍，容易发生外渗。,患者因素,（5）重症患者休克、严重脱水、病危患者，此类患者由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。（6）肥胖的患者肥胖患者的血管看不清、触不到，穿刺难度大。,药物因素,刺激性大的药物如化疗药物、甘露醇、钙剂，缩血管药物如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗的高危药物，这些药物一旦外渗，将引起严重的后果。,疾病因素,（1）癌症是外渗的危险因素，由于癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺。（2）外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗。（3）糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗。（4）静脉压增高的患者，如右心衰患者，全身静脉淤血，血液回流受阻，容易发生外渗。,技术因素,（1）没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚。（2）没有定时巡视静脉通道。（3）护理人员知识缺乏，对药物的特性及使用方法缺乏了解。（4）使用钢针，据有关文献报道钢针外渗是留置针的2倍。,技术因素,（5）用敷料覆盖穿刺部位，影响外渗的观察。（6）在远端小静脉用力推注药物。（7）使用输液泵在一个部位长时间输液（8）同一部位多次穿刺。（9）针头斜面未完全刺入血管内。,解剖部位,远端小静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加，容易发生外渗；关节、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。,护士心理素质因素,在医疗护理行业中，极为重视患者的心理护理，而护士的心理因素常被忽视，工作中发现护士的心理素质和工作情绪，与静脉穿刺的成功率有密切的关系，患者对护士不信任，提出过高要求，给护士的心理造成压力，可能导致穿刺失败。,输液外渗发生的时间,输液时外渗：穿刺见回血放开调节器即发现外渗；固定好针头后发现排液不畅，针尖部局部皮肤有小皮丘，直径在12cm。输液后外渗：输液完毕后液体顺利进行一段时间，直径大于2cm。,静脉输液外渗的机制,（1）血管受到药物的化学刺激，一方面血液成分发生了改变，另一方面通过药物直接刺激引起炎症介质的释放以及使血管内壁受损通透性升高，从而引起炎症反应。（2）药物持续滴注，胶体渗透压降低。（3）液体静压增加。（4）继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿。,药物外渗的分类,+,化疗药物外渗,非化疗药物外渗,化疗药物,1、发疱性:渗漏后可引起局部组织坏死蒽环类、植物碱类等,2、刺激性:渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死紫杉烷类（紫杉醇）、氟尿嘧啶等,3、无刺激性：轻度损害，无明显发疱或刺激作用环磷酰胺、氨甲喋呤、顺铂,非化疗药物,钙剂：10%葡萄糖酸钙、氯化钙,高渗性药物：50%葡萄糖，浓电解质，20%甘露醇，脂肪乳等,缩血管药物：多巴胺、间轻胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等,抗生素:去万古霉素,强碱类药物：苯妥英钠、硫苯妥钠,PH值,血液PH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖,渗透压,渗透压与细胞体积,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mOsm/L中度危险400-600mOsm/L低度危险600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,低渗Hypotonic,等渗Isotonic,高渗Hypertonic,常见药物的渗透压,化疗药物外渗分类,根据化疗药物外渗后对组织的损伤程度，可将化疗药物分为三类(见表3):1、发泡剂：指导致局部组织坏死或腐烂的药物；2、刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛，而不会导致局部组织坏死或腐烂的药物；3、非发泡剂：指不易引起局部组织炎症或坏死的药物；注：实际上，发泡剂所产生的表现也包括了刺激剂所引起的症状。,对组织损伤的常见化疗药物分类,发泡剂刺激剂非发泡剂氮芥米托蒽醌阿糖胞苷雌二醇氮芥达卡巴嗪门冬酰胺酶长春新碱替尼泊苷替加氟长春地辛多西他塞甲氨喋呤长春碱紫杉醇博来霉素去甲长春碱（NVB）依托泊苷柔红霉素顺铂阿霉素环磷酰胺表柔比星尼莫司汀吡喃阿霉素吉西他滨丝裂霉素博来霉素放线菌素D羟喜树碱异环磷酰胺等,药物外渗局部临床表现,轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛重度：局部皮肤苍白继而出现水泡；严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡。甚至累及深层组织。,特殊药物外渗的临床表现,渗出的分级,0级没有症状1级皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于1英寸，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2级皮肤发白水肿范围的最大处直径在16英寸之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3级皮肤发白，半透明状水肿范围的最大处直径大于6英寸，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛4级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；科凹陷性水肿，皮肤变色、有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小处直径大于6英寸，循环障碍，中等到重等程度疼痛。,输液外渗-皮肤损害分期,期局部组织炎性反应期局部皮肤红润肿胀发热刺痛无水泡和坏死期静脉炎性反应期局部皮下组织出血或水泡形成水泡破溃组织苍白形成浅表溃疡期组织坏死期局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱血管神经外露或伴感染VCR外渗三个月后伤口愈合,一般药液渗漏的预防,1、正确选择穿刺静脉由于高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，由远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。2、减少对血管壁的损伤，提高一次性穿刺成功率可使用血管扩张剂，如：硝酸甘油贴。血管扩张剂具有增强局部血流，并中和药物酸性作用。3、使用静脉留置针留置针对血管刺激性小，易固定，减少了穿刺的次数，同时减少了对病人浅表静脉的破坏。4、熟悉药液的性质选择合适的给药方式，适当调节室温及穿刺部位的保暖，提高注射液的温度。5、严格执行无菌操作技术加强工作责任心，经常巡视病人，尤其对意识障碍、感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，不能只看有无回血来判断，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。,化疗药物外渗的预防,1、化疗前护士应详细了解所输化疗药物的性质，对静脉的刺激程度。2、应该由受过专业培训或化疗专科护士来执行化疗输注。3、用适量的液体稀释药液，避免浓度过高。4、护士的心理素质培养护士应在日常工作中修炼自己的心理承受能力，不被任何外界环境影响，增强自信心，注意用语言与患者沟通，取得患者的信任和配合。,化疗药物外渗的预防,5、合理选择静脉刺激性药物、发疱剂类药物、肠外营养液、PH9的液体以及渗透压600mOsm/L的药物应选择中心静脉输注。切勿靠近关节等处。因下肢静脉有静脉瓣回流慢，易形成血栓，除上腔静脉综合症外，不宜采用下肢静脉。乳腺手术后患侧肢体不宜实施静脉输液。避免在24小时内被穿刺过的静脉穿刺点下方重新穿刺，以免化疗药物从前一次穿刺点外渗。,化疗药物外渗的预防,6、先用等渗液体建立静脉通道，确认穿刺成功、回血好、无渗漏再输入化疗药物。7、输注化疗药物期间应经常巡视，注意输液速度,避免在穿刺点热敷,观察局部有无红肿、静脉有无回血，注意倾听病人的主诉,如局部疼痛,烧灼感等，及时检查原因并给予处理。8、输液顺序联合用药时，先输非发疱剂药物,如都是刺激性强的药物,应该先输稀释量少的药物，所有化疗药物之间给予生理盐水或葡萄糖液体冲洗导管.,化疗药物外渗的预防,9、患者及家属的相关知识宣教详细说明化疗药物对局部组织及周围静脉的不良刺激，发生药物外渗的表现及严重后果，让患者主动参与早期观察。-不必过于强调化疗药物外渗的严重性，以免造成病人紧张心理，产生不良效果。使用浅静脉留置针化疗的患者，在化疗输注过程中出现疼痛、烧灼感时应立即报告医护人员。在输注化疗药物时避免活动过多，防止针头移位。,药物外渗的护理对策,小范围外渗（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。,药物外渗的护理对策,大范围外渗输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷。,药物外渗的护理对策,药液外渗引起局部水泡水泡小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂；水泡大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水泡里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷，也有介绍用鸡蛋清外敷的。,药物外渗的护理对策,马铃薯外敷法（各种药液渗出的外敷）将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。仙人掌外敷（高渗性药物）方法：取新鲜仙人掌每次约100克，去刺，洗净捣烂，用干净纱布外包覆盖于患处，每天12次。,脂肪乳外渗,脂肪乳外漏,形成脂肪小滴,造成局部毛细血管或组织阻塞,皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿坏死及纤维性变等,1.局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。2.避免局部组织坏死，可将透明质酸150300m加入0.25%的普鲁卡因注射液1015ml中，做局部封闭以促进弥散、吸收。,甘露醇,甘露醇外渗,快速滴入,刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死,评估血管尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉,输液时间已超过24h的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇,采用静脉套管针反复静滴20%的甘露醇，2天内静脉炎发生率为45.69%，2天后静脉炎发生率为100%。,75%的酒精纱布湿敷上段血管酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效,注意！50%硫酸镁不能用于甘露醇外渗,此时用硫酸镁湿敷,组织中的晶体渗透压更高,使血管内的血浆及细胞内水分进入组织间隙增多,致皮下水疱。甘露醇静脉外渗早期最有效的方法是涂烫伤膏。,甘露醇,多巴胺,多巴胺,心肌收缩力加强,外周血管收缩,外渗后立即用含酚妥拉明5mg的生理盐水1015ml充分浸润注射,多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用6542药物热敷或一般热敷；09生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。,外渗早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml加酚妥拉明40mg）湿敷或25%硫酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减轻患者疼痛，防止发生局部组织坏死。,化疗药物外渗的处理,1、紧急处理2、局部封闭疗法3、冷敷、热敷4、药物湿敷5、拮抗剂的应用6、联合疗法,紧急处理,立即停止输入,保留针头尽量回抽,以尽可能去除残留液体,拔针并按压。评估外渗范围并报告床位医生和护士长。另选合适静脉穿刺输液。,2、局部封闭疗法,可给予生理盐水510ml+1%利多卡因2ml+地塞米松5mg沿渗出周围做菱形封闭。局部封闭注射可阻止药物与组织细胞结合；利多卡因可止痛;地塞米松可以抑制炎症细胞因子的合成,减少炎症因子的扩散,阻滞磷脂酶A2活性。,药液外渗范围,3、冷敷、湿敷,冷敷：局部用冰袋冷敷(46)4872h,1次/6h,每次2030min。冰敷时注意防止冻疮发生。草酸铂类药物外渗不可冷敷。早期使用可使局部血管收缩,降低血管通透性,减少药物的吸收，从而减少局部组织的损害。适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗,热敷热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂等药物外渗后。局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。,3、冷敷、湿敷,4、药物湿敷,用50%硫酸镁溶液局部湿敷外加保鲜膜包绕。疼痛的病人可加入利多卡因外服,5、拮抗剂的应用,对抗外渗药物的损伤效应,注射盐水稀释渗漏药物或应用特异性解毒剂。常用的特异性解毒剂:丝裂霉素、放线菌素D：10硫代硫酸钠4ml无菌注射用水6ml混合，局部静注56ml,外渗部位作多处皮下注射。维生素C1ml（50mg/ml）局部静注。阿霉素：50200mg氢化可的松琥珀酸纳局部静注，1氢化可的松