胰腺疾病的外科诊断治疗ppt课件

实习医师巡诊,胰腺疾病的外科治疗,1,胰腺解剖,2,胰腺疾病的特点,发病往往隐匿或凶险诊断和确诊相对困难最佳的治疗时机宝贵,3,胰腺疾病的类型,炎症性疾病：急慢性胰腺炎、继发感染肿瘤性疾病：良性、恶性肿瘤外伤性疾病：创伤、医源性损伤先天性疾病：环状胰腺,4,急性胰腺炎,5,胰腺炎的临床分类,急性胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性坏死型胰腺炎,6,急性胰腺炎的病因差异,7,急性胰腺炎,较常见的极为严重的急腹症高发年龄:20-50岁,以40-50岁较多女：男比例约1.7:1,8,急性轻型胰腺炎,占80%，症状轻，自限性病程在3-5天好转死亡率1%不需要监护治疗不需要外科手术,9,急性轻型胰腺炎,10,重症急性胰腺炎-定义,伴有脏器功能障碍或严重代谢功能紊乱，包括低钙血症（5cm，症状明显，合并感染、出血、破裂及消化道梗阻胰腺脓肿、胰瘘不能除外胰腺癌的诊断合并十二指肠、结肠梗阻胰源性门静脉高压症,33,慢性胰腺炎手术方式,胰管减压手术：胰腺-空肠或胰管-胃吻合术等胰腺切除术：主要包括胰十二指肠切除及改良手术，用于不能除外胰腺癌或胰头肿块型胰腺炎内脏神经切除术：腹痛消失，但疗效难以持久，可与其他术式联合应用合并胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合术、胰十二指肠切除术及胆管空肠吻合术合并门静脉高压症：脾切除术,34,慢性胰腺炎预后,慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症和治疗方案等多种因素影响10年和20年生存率为70%和45%酒精性钙化性胰腺炎病人的预后较差随病程进展，胰腺组织进行性破坏，腹痛症状逐渐消失，但内外分泌功能逐渐丧失,35,胰腺肿瘤的诊断,内分泌肿瘤的定性诊断内分泌学指标胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤腺体肿瘤的定性诊断CEA、CA50、CA199、CA242影像学特征,36,胰腺疾病的定位诊断,螺旋CT三维重建磁共振显像、MRCPERCP、PTCD超声内镜PET血管造影,37,螺旋CT三维重建,38,螺旋CT三维重建,39,螺旋CT三维重建,40,螺旋CT三维重建,41,螺旋CT三维重建,42,螺旋CT三维重建,43,内窥镜超声诊断,44,MRCP,45,ERCP,46,PTCD,47,血管造影,48,血管造影,49,消化道造影,50,开腹手术,51,腹腔镜手术,52,胰腺癌的概述,死亡率高居不下五年存活率低于5%中位生存时间不足6个月致死率居恶性肿瘤的第4位,发病率逐年上升美国十年内发病率升高了3倍,53,胰腺癌的外科治疗,54,胰腺癌,西方25%患者确诊前6个月已有上腹部症状,约15%的患者初诊后6个月才确诊北京协和医院确诊病例中有50%在外院被误诊,误诊达3-6个月,早期诊断困难的人为因素,55,胰腺癌-加强对胰腺癌高危人群的监测,长期吸烟者慢性胰腺炎患者突发糖尿病患者有胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适者良性病变行远端胃大部切除20年以上人群饮食与职业因素，如嗜酒或化学物质暴露者,56,胰腺癌-临床表现,主要症状,重要体征,疼痛黄疸体重减轻消化道症状,肝脏肿大胆囊肿大脾脏肿大腹部肿块腹水血栓性静脉炎,57,胰腺癌-BUS：胰头肿瘤，胰管扩张,58,胰腺癌CT表现,钩突部饱满，胰头占位，胰管扩张，低位胆道梗阻，肝右叶多发囊肿,59,胰腺癌-内窥镜超声影像,60,胰腺癌-MRCP显示壶腹部癌,61,胰腺癌-肿瘤标志物,标记物敏感性特异性阳性预测值阴性预测值CA19974.15%90%96.92%45.00%CA24263.52%75%91.52%32.60%CA5074.15%75%92.64%40.54%CEA44.70%85%92.68%26.56%联合89.41%55%89.41%52.38%,62,胰腺癌综合治疗流程,胰腺专科门诊,不能明确诊断的患者,影像学检查,血生化检查,肿瘤标记物,进一步明确诊断MRCP、ERCP、血管造影、胰管镜,放疗与化疗,介入治疗,手术治疗,术后综合治疗,随访,可明确诊断的患者,生物治疗,63,胰腺癌手术方式,经典的胰十二指肠切除术（Whipple）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）扩大的胰十二指肠切除术（EP）,全胰十二脂肠切除术（TP）胰体尾部癌切除术（DP）,联合淋巴结扩大清扫术联合血管切除术区域性胰腺切除术,64,胰腺癌-经典胰十二指肠切除术适应证,肿瘤位于胰头无肝门、腹腔干周围、肠系膜根部及远处淋巴结转移无肝动脉、肠系膜上动脉、下腔静脉侵犯未侵及或仅局部侵及门静脉无其它脏器转移,65,胰腺癌-主要手术并发症,胰瘘-最常见并发症术后腹腔脓肿术中术后出血-最重要致死因素术后胃排空障碍及胃肠功能不全,66,胰腺癌-保留幽门的胰十二指肠切除术,切除范围缩小、创伤小保留了幽门及十二指肠球部消化道重建更接近生理状态营养较易维持、提高了生活质量降低倾倒综合征、吻合口溃疡的发生率术后胃排空障碍发生率可能上升,67,胰腺癌-扩大的胰十二指肠切除术,联合淋巴结扩大清扫术联合血管切除术区域性胰腺切除术,68,胰腺癌的外科治疗,PV/SMV部分切除&血管缝合,69,胰腺癌的外科治疗,PV/SMV部分切除+血管吻合或移植,70,胰体尾部癌早期无特异的症状与体征，文献报道误诊率高达80确诊时多为II、III期肿瘤，手术切除率仅为14.517.1,术后易复发或转移术后平均中位生存时间为18.2个月,胰腺癌-胰腺体尾部癌切除术,71,增强CT显示：胰体尾部占位病变，肿物强化低于周围正常胰腺组织。,三维重建显示胰尾占位与脾动脉的关系密切,胰腺癌胰体尾癌的治疗,72,胰腺癌的外科治疗,内镜技术和微创外科的进展,内镜技术：胆道内支架胰管内支架肠道内支架,腹腔镜技术：胆肠吻合胃肠吻合,优点：创伤小、恢复快、住院时间短缺点：支架堵塞、移位、价格昂贵,73,胰腺癌的外科治疗