护理不良事件分析与对策PPT课件.ppt

干部一科,2016年（1月至12月份）护理不良事件分析及对策,护理不良事件分析及对策,护理不良事件整体分析,代表性不良事件具体分析,护理不良事件整体分析分类情况,2016年（1至10月份）护理不良事件8件,护理不良事件整体分析,加强高危人群的管理,护理不良事件主要发生在老年患者，因为年老或者高龄、体弱多病、用药复杂，特别是神志不清不能配合的病人，病情重，由其夜间1名护士值班分管病人较多。科室在人力配置和专业技术上给予支持。护士长也要加强风险管理。,意识,护理不良事件整体分析发生时段,加强重点时段的管理,护理不良事件多在夜间发生率高，夜间护理人员配置相对较少，家属夜间睡觉疏于看护，护士要具备慎独精神，严格遵守操作规程，加强巡视，各项护理措施落实到位。,注意,提高护士的防范意识和培训工作,护理不良事件主要发生在10年以下工作年限的护士，其中5年以下工作年限的护士发生率最高，提高低年资护士防范意识，特别是加强年轻护士的管理，最重要的是加强培训和教育。建立长效的培训机制，各科的层级培训落实到位，按照层级排班。,对管道护理重视不足,评估不到位，对管路滑脱预见性差,管道放置、固定不妥当,护患沟通不足宣教不到位,意识不清、躁动不安,难以耐受，自行拔管,夜间护士工作疲劳,护理人力不足,置管时间长,认知因素,防范措施落实不到位,3例非计划拔管的原因分析,病人因素,行为因素,其他因素,非计划拔管的防范措施,1.护士长定期组织培训：学习管路滑脱防范措施、应急预案。2.正确评估管路滑脱的危险因素，放置管路标识。3.做好患者和家属的宣教工作1）置管的重要性和必要性。2）置管后的注意事项。3）必要时增加宣教频次。,非计划拔管的防范措施,4.对意识不清、躁动不安的置管病人增加巡视次数。5.管路护理措施落实到位，妥善固定各种管路，严格交接班。6.护士长定期检查管路滑脱防范措施的落实情况,病人因素,其他因素,认知因素,行为因素,缺少风险管理培训,巡视不到位,危险因素评估不足,宣教未落实,对病人病情未掌握,与疾病有关肢体活动障碍,防范设施不完善,病人高估自己能力,跌倒,1例跌倒的原因分析,跌倒、坠床的防范措施,护士对病人的跌倒、坠床风险进行正确评分，明确高危人群，加强预见性措施。住院患者跌倒、坠床风险评估表高风险病人床头悬挂警示标识、重点交班。做好病人（家属）的宣教工作，特别是高龄或行走不便的患者，提高患者的自我防范意识，从源头上预防跌倒事件。,跌倒、坠床的防范措施,确定重点护理对象（如高龄、活动不便的老年病人），根据实际情况采取不同护理措施，增加巡视次数，在查房中发现并解决问题。护士长要定期培训：患者跌倒防范措施、意外跌倒应急预案。护士长定期检查护士对病人的跌倒评分是否准确。,无专为热水袋包裹物,热水袋使用时间和方法不当,烫伤后应激预案培训不够,护患沟通和宣教不到位,意识不清、反应差,遵医行为差、依从性差,评估观察不到位,工作责任心不强,夜班护士工作疲劳,防范措施落实不到位,1例烫伤的原因分析,无使用热水袋的相关制度,烫伤的防范措施,确定重点护理对象（如高龄、反应迟钝的老年病人），根据实际情况采取不同护理措施，尽量不用热水袋。应用热水袋时候需多包裹一层布，或者放在两层毯子中间，不直接接触患者的皮肤。使用热水袋，要严格执行交接班制度，经常观察患者皮肤颜色，如有异常立刻停止使用。,护理不良事件(代表性）,某糖尿病患者左臂留置针已经使用二天，第二天白班护士使用留置针予患者行静脉输液，所输注的补液为高渗性营养药“绿支安”，出现少许外渗。第二天出现炎性皮疹，中心部水泡不规则。予消毒后抽出渗液，予透明贴保护。原因分析:在执行操作过程中，未认真观察留置针的使用情况。对高危药品和高危人群要加强巡视。,认真仔细,我院护理不良事件管理文件,护理不良事件防范制度护理不良事件管理制度护理