早产最新诊治规范.ppt

,早产(PretermBirth),报告人:胥红斌科室:产科淮安市妇幼保健院,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组,产科医师的5件P事,Pretermbirth（早产）,A,Preeclampsia（子痫前期）,B,Postpartumhemorrhage（产后出血）,C,Prenataldiagnosisandtherapy（产前诊断和宫内治疗）,D,E,Problemsassociatedwithbirth（分娩期并发症）,Persistinlearning,1,早产的概况,早产的概况,2012年全球早产儿报告,早产的概况,全球每年死亡早产儿110万2012年全球早产儿报告指出：早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了全世界全部新生儿死亡的将近35%现在早产问题成为杀害5岁以下儿童的第二大杀手仅次于在肺炎,早产儿死亡率,2012年全球早产儿报告,早产的概况,美国不同年代早产儿率,美国不同人群早产儿发生率的差别,2012年全球早产儿报告,早产的概述,01,过度干预、过度治疗,02,我国早产发生率6%9%美国早产发生率10%11%,03,早产是围生儿死亡和新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因,04,近期并发症：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等远期并发症：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等,广州医学院附属广东省妇女儿童医院,-10年间早产发生率及病因变化分析.朱宁湖.广州医学院学报.2004年12月第32卷第4期.,早产的灰色区域,早产，多早是太早?没有标准答案！,极低出生体重儿（VLBWI,出生1500g），超低出生体重儿（ELBWI，出生体重1000g）,早产儿的存活率,-段涛：怀孕生孩子那些事之早产多早算太早？,上海市第一妇婴保健院,早产的定义,妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩或新生儿体重1000g,分类,自发性早产,治疗性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并症,妊娠并发症,胎膜早破，绒毛膜羊膜炎,下生殖道及泌尿系感染,妊娠合并症和并发症,子宫过度膨胀及胎盘因素,子宫畸形,早产的病因,宫颈内口松弛,有晚期流产及（或）早产史者,早产的高危人群,7,8,9,10,子宫颈长度（CL）30mm，是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度,漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义,早产的预测（一）,胎儿纤连蛋白检测：一般以fFN50ng/ml为阳性，提示早产风险增加；若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。可以看出，fFN的意义在于其阴性预测价值。,第八版妇产科学第60-61页,早产的预测（二）,一、前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产,二、妊娠24周前阴道超声测量CL6个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。,早产的预防,一般预防,孕前宣教,孕期注意事项,早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；如果是双胎应了解绒毛膜性质；如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险；第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡饮食，合理增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。,早产的预防,特殊预防,特殊类型孕酮的应用,17羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短,微粒化孕酮胶囊,孕酮凝胶,-17hydroxyprogesteroneforthepreventionofpretermdelivery.MeisPJ,etal.ObstetGynecol.2005May;105(5Pt1):1128-35.Review.-Preventionofpretermdeliverywith17-hydroxyprogesteronecaproate:pharmacologicconsiderations.FeghaliMet,etal.SeminPerinatol.2014Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。胎盘、蜕膜组织及胎膜中P或P/E比值的局部变化在分娩开始时很重要。临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。,孕酮的保胎原理,每日阴道给药,早产的预防,宫颈环扎术的应用,经阴道完成的改良McDonalds术式Shirodkar术式,经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术,无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。3种手术的效果相当,-AnalysisofclinicaleffectofMcDonaldcervicalcerclageandtherelatedriskfactors.SunX,etal.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2016Feb25;51(2):87-91.-Cerclage:Shirodkar,McDonald,andModifications.WoodSL,etal.ClinObstetGynecol.2016Mar11.,（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠1214周行宫颈环扎术（八版14-18周）。（2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。,适应证,特殊预防,早产的预防,尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息,-Bedrestinsingletonpregnanciesforpreventingpretermbirth.SosaC,etal.CochraneDatabaseSystRev,2004,1:CD003581.-Pretermbirth:preventionandmanagement.BerghellaV,etal.WileyBlackwell,2010:198-202.,富含3脂肪酸或蛋白质的饮食,口服阿司匹林,治疗牙周病,子宫收缩的监测,筛查遗传性或获得性易栓症,筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染,早产的治疗决策,保胎,goal02,goal01,goal03,goal04,goal05,goal01减少新生儿的死亡率和残疾率,goal02容许更可多时间让胎儿在母体内发育,goal03容许足够时间进行皮质类固醇治疗,goal04减少NICU花费（1000-3000元/天）,goal05减少表面活性剂的花费（约5000元/天）,早产的治疗目标,Option02,Option01,Option03,Option04,Option05,Step01了解早产高危因素，确定预防方法,Step02核实孕周,Step03明确先兆早产/早产临产,Step04确定是否给糖皮质激素,Step05确定是否给宫缩抑制剂,早产的诊疗流程,Step06确定是否给抗生素,Step07根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊,一、促胎肺成熟,主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当,2834+6周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素,地塞米松6mg肌内注射，12h重复1次，共4次倍他米松12mg肌内注射，24h重复1次，共2次,若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药,妊娠32周后选用单疗程治疗,-AntenatalCorticosteroidstoReduceNeonatalMorbidityandMortalityGreen.RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists.topGuidelineNo.7London,RCOGEB/L.2014-02-05.,糖皮质激素,降低母儿免疫力,副作用,多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,-Antenatalcorticosteroidsforacceleratingfetallungmaturationforwomenatriskofpretermbirth.RobertsD,DalzielS.CochraneDatabaseSystRev,2006,3:CD004454.,孕妇血糖升高,不推荐产前反复、多疗程应用,如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。,2016年ACOG指南更新之-早产的管理,二、宫缩抑制剂,为促胎肺成熟治疗赢得时机,宫缩抑制剂能使孕周延长2-7天，但并不降低早产率,有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室（NICU）设备的医疗中心（为宫内转运赢得时机）,2012年ACOG早产处理指南推荐3种药物的一线用药：钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2肾上腺素能受体兴奋剂,-ACOGpracticebulletinno.127:Managementofpretermlabor.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2012,119:1308-1317.,常用的宫缩抑制剂有包括：硫酸镁、钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2肾上腺素能受体兴奋剂,1、硫酸镁（B类）,推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级A）,拮抗钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫平滑肌收缩,ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h，24h总量不超过30g,FDA警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,-Magnesiumsulfatebeforeanticipatedpretermbirthforneuroprotection.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2010,115:669-671,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,2、肾上腺素能受体兴奋剂（B类）,副作用较明显，主要心率增快、血糖升高、水钠储留、血钾降低等，严重时可出现肺水肿、心衰，危急母亲生命。,主要是盐酸利托君（安宝）,观察心率，心率140次/分，应停药,宫缩停止后继续用12小时，后改口服,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,FDA唯一批准和ACOG推荐的治疗早产的药物,-Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452,2、盐酸利托君用法,起始剂量5滴/min(0.05mg/min),注射剂,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,-Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452,每10min增加5滴直至宫缩被抑,最大量35滴/min（0.35mg/min）,在停静脉滴注前半小时口服安宝10mgq2h,最大量12片/24h,“安宝”2支100mg，加入输液500ml，静点,3、钙通道阻断剂（C类）,硝苯吡啶（心痛定），抑制子宫平滑肌收缩,-Tocolysisforwomeninpretermlabour.RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists.Green-topGuidelineNo.1b,London,RCOGEB/OL.2014-02-05,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,4、前列腺素抑制剂（B/D类）,主要是吲哚美辛（消炎痛）,引起胎儿动脉导管提前关闭，羊水量减少,妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,主要用于妊娠32周前的早产，32周前使用或使用时间不超过48h,-Betamimeticsforinhibitingpretermlabour.NeilsonJP,etal.CochraneDatabaseSystRev,2014,2:CD004352,起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服,然后每6小时给25mg，可维持48h,5、缩宫素受体拮抗剂,主要是醋酸阿托西班注射液（依保）,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h，持续45h。,-Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452,持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。,治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。,5、阿托西班注射液,宫缩抑制剂TOCOLYSIS,-Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour.PapatsonisD,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,3:CD004452,宫缩抑制剂（给药疗程）,宫缩抑制剂持续应用48h（级A）。,-ACOGpracticebulletinno.127:Managementofpretermlabor.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol,2012,119:1308-1317.,因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。,超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。,注意事项,三、抗生素,胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素,虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率,对未足月胎膜早破者，必须预防性使用抗生素,-Prophylacticantibioticsforinhibitingpretermlabourwithintactmembranes.KingJ,etal.CochraneDatabaseSystRev,2002,4:CD000246.,四、分娩时机的选择,当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠,对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂,妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠，对于34周的患者可以顺其自然,对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠,延长妊娠的风险,胎肺成熟对胎儿的好处,五、分娩方式的选择,有剖宫产指征者可行剖宫产结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施,对于分娩方式的选择，应与产妇及其