头痛的诊治.ppt

头痛的诊治,头痛的定义,头痛指外眦、外耳道与枕外隆突联线以上部位的疼痛，联线下至下颌部的疼痛称为面痛。头痛为临床上常见症状之一。,头痛的敏感组织,颅内痛觉敏感组织主要有1静脉窦及其附近的静脉、前中脑膜动脉、颈内动脉颅内段及其在Willis环附近的分支。2三叉、舌咽、迷走神经、脑干导水管周围灰质和丘脑感觉核。,1三叉神经感受天幕上前,中部的感觉，这些部位损伤引起的疼痛可投射到三叉神经分布区，2舌咽和迷走神经传导幕上后部感觉，损伤后的疼痛可投射到咽喉部和耳部，3高位颈神经传导幕下和颈部结构的感觉，后颅窝损伤可投射到高位颈段的皮节。,硬脑膜,顶部硬膜动脉旁5CM内敏感前颅底嗅球隐窝外敏感中颅窝在大脑中动脉及其分枝旁2CM后颅窝枕大孔与后颅窝相连处小脑幕上面明显，下面不明显,颅外痛觉敏感组织主要有皮肤、肌肉、动脉、骨膜、对颈神经及眼、耳、鼻旁窦等器官，尤其是腔内粘膜。,皮肤神经支配：,眼支-滑车上神经-额前内侧眶上神经-额前中、外侧下颌支耳颞神经颞外侧部耳大神经耳后部皮肤枕大神经头顶后部枕部皮肤枕小神经枕耳之间,痛觉敏感组织,肌肉：1颞肌2半棘肌，头最长肌、肌最长肌3枕小肌群：头上斜肌、头后直肌小直肌、头下斜肌4项中、浅层肌：头肌、颈肌斜方肌等,血管：前额：颈内A额动脉、眶动脉颞部：颈外动脉颞浅动脉枕部：颈外动脉耳后动脉、枕动脉骨膜：头顶部无痛觉，颅底部特别敏感,头面痛的国际分类,1偏头痛2丛集性头痛与慢性阵发性偏侧头痛3紧张性头痛4无颅内结构损伤的杂类头痛5颅脑外伤性头痛6与颅内外血管疾病相关的头痛7与血管疾病无关的头痛,8接触或依赖某些物质的头痛9非头部感染引起的头痛10代谢性头痛：低氧、低血糖、高碳酸血症、透析11五官疾病引起的头痛12神经痛13不能分类的头痛,全面细致的体格检查,体温升高往往提示有全身或脑部感染的可能性，如脑膜炎、脑脓肿、脑炎等；血压测定可发现高血压性头痛；心率加快见于紧张性头痛或其它重症疾病引起的头痛中；任何形式的呼吸困难都可能通过升高颅压致头痛；,眼压测定有助于青光眼诊断；有脑膜刺激征提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎；颞动脉增粗变硬是巨细胞动脉炎的表现；压迫颈动脉头痛减轻可能系偏头痛；,8必要的辅助检查,X光片对明确鼻窦炎、颈椎病的诊断有帮助，对某些发育障碍引起的头痛，如额窦发育不全引起的头痛也有帮助；疑有颅内占位性病变者需作头颅CT扫描或MRI检查。,常见头痛,偏头痛丛集性头痛与慢性偏侧阵发性头痛紧张性头痛药源性头痛神经痛颞浅A炎低颅压性头痛,偏头痛,定义：偏头痛是一种由多种病因引起的、颅内外神经-血管功能障碍导致的、以发作性单或双侧头痛为特征的疾病。发作性头痛、自发性缓解、反复发作、间歇期正常是偏头痛主要的临床特征。,病因：与遗传有关、血管舒缩功能障碍、内分沁改变、变态反应、与精神活动有关,病因引起神经功能异常血管功能障碍脑血管收缩颅内血管收缩先兆颅外血管舒张头痛,临床表现,典型偏头痛：青年女性多见，与月经有关先兆：视觉、其它症状头痛：部位、性质、伴随症状、持续时间、发作频率、间期表现,特殊类型偏头痛,眼肌麻痹型偏头痛：先有头痛后有眼肌麻痹偏瘫型偏头痛：先有偏瘫后有头痛椎基底动脉型偏头痛等位发作,普通型偏头痛的诊断标准,1头痛持续4-72小时2至少有下列四条中的两条（1）单侧（2）博动性头痛（3）中-重度头痛，限制了其日常活动（4）上下楼梯或类似的活动可加剧头痛3至少有以下之一：恶心呕吐、怕光怕声4至少发作5次以上体检无异常，如有异常也与偏头痛无关,典型偏头痛与特殊类型偏头痛,1至少发作2次以上2至少有以下中的3条：（1）1次以上可逆性大脑皮质或脑干症状（2）至少有一次先兆超过4分钟或二种以上先兆连续出现（3）先兆不超过60分钟，如有一种以上先兆则时间顺次延长。,（4）头痛在先兆后出现，但两者之间可有一个超过60分钟的无症状期。3至少有下列一条：（1）体检无异常（2）有异常但与偏头痛无关,治疗,发作前期治疗：首选麦角胺咖啡因发作期的治疗首选英明格（舒马曲坦），2mg静脉推注、6mg皮下注射、0.1口服；小剂量氯丙嗪、冰袋疗法头带疗法。止痛药：芬尼康、头痛粉、安定等非类固醇类抗炎药：如消炎痛等发作间期：心得安、苯噻啶、西比林,二丛集性头痛,丛集性头痛是一种表现为眼眶和头部反复发作性疼痛的疾病。在上一世纪20年代，曾被称为周期性偏头痛性神经病，30年代称为睫状神经痛，40年代称为周期性偏头痛，50年代后被命名为丛集性头痛。,病因,丛集性头痛的病因不清楚。1生物钟学说：认为是体内生物钟紊乱引起头痛的发生。2组织胺代谢障碍学说：3肥大细胞功能障碍学说：4前列腺素学说,临床表现,多见于男性。好发年龄2050岁，多数在入睡后90分钟内出现头痛。头痛突然发生，阵发性加重。85%90%为单侧头痛，多从眼眶部开始。烧灼、刺透样疼痛，有时呈压迫状，殊为强烈，难以耐受，甚至触及头部皮肤或周围动脉均能使头痛加重。,短者持续15分钟，长者持续30分钟以上，很少超过2小时。常伴有流泪、结膜充血、眼睑下垂，幻觉等，行为狂爆，有自杀趋向。部分病人有Horners征。头痛呈周期性，多数持续14120天，经数周2年的缓解期后，再番发作。少部分病人发作可持续1年或数年，称为慢性丛集性头痛。,治疗,治疗原则与偏头痛相同。发作时一方面要终止头痛，另一方面预防再发。发作时皮下注射舒马曲坦可在几分钟内终止发作。部分病人吸纯氧（810L/分），连续15分钟也可使头痛缓解。上述药物治疗无效可选用强的松4080mg.d-1，连用一周，有效后在一周内逐渐减量至停药，可使部分病人的头痛戏剧性好转，无效48小时后换药。,睡眠时预先应用麦角胺的直肠栓剂或皮下注射双氢麦角胺对夜间发作性丛集性头痛特别有效，慢性丛集性头痛可用碳酸锂治疗，从300mg.d-1开始，逐渐加量，以维持血浆碳酸锂浓度在0.7-1.2meq.L-1为度。严重心、肾、甲状腺疾病者禁用。,三紧张性头痛,病因：1精神因素：多数有疑病、忧郁症。2与肌肉收缩有关：3血管扩张剂可减轻头痛，血管收缩剂可加重头痛，向收缩的肌肉注入放射钠发现代谢增强。,临床表现,起病方式：缓慢起病逐渐加重头痛部位：多在两颞、后枕部及头顶部头痛性质：压迫或带状，也可出现钝痛。持续时间：30分钟-7天头痛程度：轻-中度，不影响病人的日常生活。伴随症状：失眠、焦虑、忧郁、就医积极,头痛分型,发作性：180天/年15天/月慢性紧张性：每年头痛6个月以上，每月15天以上,紧张性头痛,1头痛持续30分钟到7天2至少有下列2项头痛特征（1）受压或紧箍样头痛（非博动性）（2）轻到中度头痛（可能影响活动但不完全限制活动）（3）双侧头痛（4）上下楼梯或类似的日常活动不加剧头痛,3有下列2项之一：（1）无恶心呕吐（2）无怕光怕声4体检无异常或虽有异常但与头痛无关5符合上述特征的头痛发作10次以上,治疗,首选：阿米替林，25mg,qn3-4天增加25mg,至50-250mg/d多虑平：25-50mg三次/日抗焦虑药：安定、利眠宁非类固醇抗炎药：消炎痛等物理疗法：按摩、热水浴、催眠。,四药源性头痛,定义：由药物所引起，对药物有依赖性的慢性头痛病因：1非那西汀及各种合剂：2咖啡因制品：3阿斯匹林和扑热息痛4消炎痛：5可待因：,6巴比妥：有人发现巴比妥只要超过500mg/d就可能引起慢性头痛7抗忧郁剂：阿米替林等8麦角胺咖啡因,药物与头痛的关系,1与药剂量与时间比较，长期用药更易发生药源性头痛2单药与联合用药比较，联合应用，尤其是固定搭配的药物联合应用更易发生头痛3偏头痛、肌紧张性头痛、外伤性头痛、更易发生药源性头痛,临床表现,慢性持续性头痛，整天都痛，头痛可出现在头部的任何部位，但以头顶部为多，也可出现在额叶、枕叶、颞叶。性质难治述说，服药无效、停药加重伴有心烦、疲乏,药源性头痛的临床特征,每天都有头痛，持续20天以上每日都有头痛，持续10小时以上每天使用可能引起头痛的药物20天以上用药无效，停药加重头痛的性质不能述说用镇静剂的量与头痛的频率呈正比,治疗,1停药：停药能使40-100%的病人头痛缓解，其注意事项如下：（1）3-5天之内逐渐停药（2）要加强支持2逐步替代：心得安、西比林3治疗反跳性头痛：小剂量阿米替林4密切观察，处理原发性头痛,五巨细胞性动脉炎,定义：由颈外动脉分支或眼动脉分支的炎症及闭塞性改变所引起的，以头痛为突出表现的，并可伴有肌痛、复视、失明的疾病称为巨细胞动脉炎。病因：主要原因是同由多种原因引起的血管炎，由于免疫复合物沉积在血管壁上和特异性敏感性T细胞介导的免疫反应,临床表现,好发于50-80岁，平均年龄70岁头痛：单或双侧颞部疼痛，可波及到整个头部。性质：剧痛、捶痛、钻痛、灼热性疼痛，多数在几小时内逐渐加重，少数呈爆发性，夜间为重，可由局部因素诱发时间：呈持续性，不用药物很难缓解。,风湿性肌痛,游走性，近端为主，初为一侧，后为双侧。清晨有关节的“发硬”和固定，25%有手肿胀，15%有关节渗液，各种化验正常。全身症状：40%有低热、疲劳、食欲下降、体重减轻等。,失明,多在头痛后4-7周出现，突然发生，50%病人清晨起床后发现单眼视物模糊，75%病人在单眼视力丧失后1-10天累及到对侧，如果2个月后对侧没有损伤，则受累机会减少。1/3病人出现永久性视力丧失。,治疗,强的松：60-80mg/d分3-4次口服，4-6周一般情况下4-72小时症状明显好转，有效后2-4周减5mg至20mg/d，改为每周减2.5mg至5-7.5mg/d，数月后再减量。疗程1-2年，1/3病人要用5年以上，否则易复发。,六枕神经痛,定义：枕大、小、耳后神经分布区疼痛的总称。病因及分类：原发性非特异性炎症继发性颈椎病、颅底畸形、后颅窝病变，全身性疾病,临床表现,130-50岁多见，男女发病率相等，多为一侧，少数为双侧。2疼痛的部位：枕部、后顶部、耳后3性质：原发性；针刺样、电击、烧灼样继发性：钝痛、跳痛、胀痛，持续性伴阵发性加重,临床表现,局部有压痛，压痛点：继发性还有其它症状。,治疗,抗炎：止痛：,八低颅压综合征,任何原因引起脑脊液的产生不足或回流过多都可引起低颅压头痛的发生。原发性低颅压综合征可能与非特异性炎症引起脑脊液产生不足有关，继发性低颅压综合征则与脑脊液漏有关。临