硬脊膜穿破后头痛的原因和处理-常业恬教授.ppt

硬脊膜穿破后头痛的原因和处理,中南大学湘雅二医院麻醉科常业恬教授,一、定义,国际头痛协会对硬膜穿破后头痛(PDPHA)的定义是：在腰穿后7天内出现头痛并且在穿刺后14天内消失。直立后头痛会在15min内加剧，再次平卧后又会在30min内消失或缓解。它通常发生在额部、枕部或两边都出现，也会出现在颈肩部。一般发生在48h内，但也有25%的病例发生在3天后。其伴随症状有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等。,二、发生率,Choi对产科PDPHA进行了分析统计硬膜外穿刺误穿破硬脊腰的发生率是1.5%。穿破硬脊膜发生PDPHA的发生率是52.1%。腰穿针：25Gwhilace针：2.2%24Gsprotte针：3.5%25Quincke针：6.3%,三、病因,1.一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。脑脊液总量：150ml。颅内75ml，椎管内75ml。Kunkle的志愿者试验：脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解。1例PDPHA病人。MRI发现硬膜外间隙有聚集的脑脊液。分析(假说)：泄漏的速度大于产生的速度(产生速度0.35ml/min)。脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，颅腔内敏感组织受牵拉而引起。,2.头痛是由脑静脉扩张引起。脑脊液丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。3.空气压力骤减法验证是否进入硬膜外腔时意外刺破硬脊膜，空气进入脊髓鞘内引起头痛。,2955例病人作3730次硬膜外穿刺，用空针带15ml生理盐水或空气作压力骤减试验进入硬膜外腔，意外刺破硬脊膜，空气组2.6%，盐水组2.7%。头痛发生率：空气组66.7%，盐水组9.8%。空气组78%CT扫描可在脊髓鞘内发现气泡。,四、危险因素,影响PDPHA发生率主要因素是穿刺技术和穿刺针的选择。1.穿刺技术斜面针：斜面与硬脊膜方各平行，发生率低。斜面与硬脊膜方向垂直，发生率高原因：硬脊膜是由胶原和弹性纤维组成，也是一种层状结构，主要由围绕中心的层状物质和散在的纤维组成。新鲜尸体硬脊膜穿刺，斜面与硬脊膜平行的出现“罐头盖”现象，斜面垂直的则往往是一个园洞。腰部硬脊膜厚薄不一致，薄的地方形成圆洞大。,2.穿刺针针越细PDPHA发生率越低，斜面针更明显。也有作者认为，铅笔头针和斜面针没有区别。3.产程影响33例误穿硬膜病人，23例平产，17例头痛；10例行剖宫产，4例头痛。原因：第二产程腹部压力增大脑脊液压力升高脑脊液丢失增高。,五、预防和治疗,1.预防：(1)硬膜穿刺后板床平卧休息。休息时间长短研究结果不尽相同。(2)穿破硬脊膜，可选择在蛛网膜下腔置管，可使破口处产生炎症反应造成裂口闭合。Agad研究：115例产妇，分为三组。PDPHA发生率：组不放置导管：91.1%；组分娩后拔出导管：51.45%；组导管留置24h6.2%。(3)硬脊膜穿破后在硬膜外腔注入盐水10ml。,2.治疗保守治疗：卧床休息、镇痛、静脉输液。其他药物治疗：咖啡因增加脑血管阻力，降低脑血流量和脑血容量。(报导1例严重癫痫发作)。舒马曲坦脑血管收缩剂，与5-羟色胺受体结合引起血管收缩(5mg皮下注射)。,有创治疗：(1)硬膜外腔注入盐水：通过注入盐水提高硬膜外腔的压力，从而减少脑脊液的外流。结果：只能暂时缓解PDPHA，盐水吸收后作用即消失。连续硬膜外输注盐水报导效果较好。硬膜外腔注入右旋糖苷，在硬膜外腔吸收缓慢，效果满意，但注射部位有灼热感和感觉迟钝。,(2)硬膜外腔注入血液23ml，压缩了硬膜外空间，增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻