呼吸机机械通气参数的选择.ppt

机械通气的临床应用,讲座提纲,1，机械通气原理？2，机械通气的目的、适应征是什么？3，机械通气有什么禁忌证？4，如何设置呼吸机的各种参数？5，各种通气模式有何特点？6，机械通气有哪些并发症？7，如何设置呼吸机的警报数值？8，机械通气时怎样监护患者？9，撤离呼吸机的指征是什么？10，如何撤离呼吸机？11，无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？,正常人外呼吸过程,通气过程:气体进、出肺泡换气过程:肺泡毛细血管与肺泡间的气体交换平静吸气时膈肌和肋间肌收缩胸廓扩张，胸腔内容积增大，胸膜腔压力从-0.49kPa降至-0.98kPa，肺泡内压力从0降到-0.2kPa，上呼吸道与肺泡间的压力差使气体进入肺内，平静呼气为被动过程，膈肌和肋间肌松弛，胸廓和肺靠弹性回缩力自然回缩肺泡内压力增高并超出上呼吸道压和大气压，肺内气体排出体外，呼气末时肺泡内压力为0，即等于大气压气流停止。,人工呼吸机概述,人工呼吸机是一系列肺通气装置（LungVentilator)的总称。他不能代行完整的呼吸功能，只能完成气体进出肺泡的通气过程，对气体交换过程的弥散、肺循环等影响少或无影响，不同于人工心肺机、人工肾等人工脏器。故又称通气机。人工呼吸机有下述三类：负压呼吸机采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内;正压呼吸机用正压直接将气体送入肺泡内;高频呼吸机：采用远高于正常机械通气频率和不同的机制完成肺的通气和气体交换高频正压通气HFPPV高频喷射通气HFJV；高频振荡通气HFO,正压呼吸机通过人工气道，在吸气时通过提高气道口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时除去压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出。正压呼吸机是目前呼吸机的主流。,正压呼吸机,Giertz(Cauerbruch的助手)于1916证明正压通气比其他任何形式的压差式呼吸机更优越。第一台商用正压呼吸机于1940年问世。目前国际上应用的机械呼吸机多达数百种。新型呼吸机正向多功能，电脑化和智能化方向发展新的机械通气模式不断出现。呼吸机除行机械通气外，还具生理指标监测功能。,机械通气目的：生理目的,1.支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气，使PaCO和pH保持在正常范围。*例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许PaCO升高(允许性高碳酸血症)。维持正常动脉血氧合，使PaO、SaO和PaCO保持在能接受的范围，SaO90%，PaO60mmHg。,机械通气目的：生理目的,2.增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。增加功能残气量（FRC）：ARDS时使用PEEP维持和达到FRC的增加。3.减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。,机械通气的临床目的,1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复PaCO至正常范围。3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。,机械通气的临床目的,5.手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心源性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。,机械通气的适应证,（一）预防性通气治疗预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者长时间休克；严重的颅外伤；严重的COPD患者腹部手术后；术后严重的脓毒血症（败血症）；重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷心脏术后；心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后,机械通气的适应证,（二）治疗性通气治疗出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；不能维持有效的自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸，呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。,治疗性通气治疗,1.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：COPD急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO2潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。但这类患者常能耐受缺氧和CO潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。然后用无创，不急于有创机械通气治疗。如保守治疗无效，呼衰加重，pH30-40次/分，PaCO上升快，PaO15（20）cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在15（20）cmH20，如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测,同步触发灵敏度,触发压一般选-0.5-2.0cmH2O偏流（BIASFlow）纽邦呼吸机流量触发(称Flow-by)能减少WOB增加同步灵敏度。如BENNET，BEAR等呼吸机,时间参数,通气频率(Rate)：应接近正常呼吸频率一般：新生几3040次/分婴儿及小儿2030次/分年长儿1620次/分吸气时间（IT）：一般：新生儿0.50.6秒，婴幼儿0.70.8秒年长儿1.01.2秒，,时间参数,呼气时间（ExpiratoryTime，ET）吸/呼时间比：通常1:1.51:2时间常数（Tc）1个Tc使63，2个Tc使85%3个Tc使95%，4个TC使985个99的肺充气，压力达平衡吸气时间过长肺不再扩张。,PaCO2增高的处理,最佳PaCO2的概念：应视具体情况而定大多数病人：3050mmHg(4.06.67kPa)COPD病人：有CO2潴留，使pH7.357.45颅内高压：先过度通气，继后3035mmHg纠正高碳酸血症：分钟通气量V=VTRR增加每分钟通气量便可降低PaCO2。增加通气频率（用较低频率时）增加潮气量(定容型呼吸机使用较高频率时)增加PIP（定压型呼吸机）。,PaCO2低的处理,原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症，降低通气频率:A/C通气时频率较高，病人无呼吸，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。定容型呼吸机降低VT，定压型呼吸机降低PIP。慢性:电解质失衡,心律紊乱,肝肾功受损绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡！,PaO2降低的处理,维持正常HGB：血红蛋白是决定CTO2的最重要因素，血氧99%由HGB运输，输RBC或全血。提高FiO2：PaO260mmHg时SaO290%调节VT，气体流量使其足够。提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达515cmH2O或更高。纠正酸硷失衡和改善组织血供。机械通与自主呼吸的协调。,机械通气的撤离,主要生命器官功能稳定：动脉血气分析结果正常当FiO20.4，PaO28.0kPa(60mmHg)；PEEP80mmHg，PaCO250mmHg,7.35pH（20mmHg）出现严重心率不齐PaO28.0kPa（60mmHg）PaCO27.33kPa（55mmHg）pH7.30。,撤机方法,直接撒机T形管试验性撤机IMV或SIMV过渡撒机PSV过渡撒机PSVSIMV过渡撒机间断CPAP撒机,拔管步骤,早产儿拔管前12天可用氨茶碱前1224小时停肌松剂及呼吸抑制药前68小时禁食，拔除胃管前2小时彻底吸痰，FiO2提高0.10.2，用纯氧35分钟，挤压皮囊拔除导管，吸除口鼻分泌物，咽部喷氢化可的松，用鼻导管，面罩或头罩给氧。,激素的应用和拔管后监测,激素的应用：对长时间带管者为防止喉水肿，可于拔管前1小时用地塞米松2mg/kg；或于拔管前12小时、拔管时、拨管后6、12小时分别用地塞米松0.5mg/kg.次。拔管后监测：守护病人，持续心电、呼吸、血压监测，57小时为喉水肿最严重时期，如病人能渡过此期，则大多数不会因喉水肿而重新插管。,小结,人工呼吸机是治