护理管理工作规范 第5版 护理管理工作制度 2024.03

彭刚艺主编彭刚艺主编护理管理的制度化建设是医院护理科学化的重要体现。制度的建立与完善，旨在规范护理工作流程，提高护理服务质量，确保患者安全，并促进医院整体运营的顺畅进行。本次再版经过整合，将护理管理工作制度分为六大类别，分别为医院护理管理工作制度、护理工作核心制度、患者管理制度、病区管理制度、护理技术管第一章医院护理管理工作制度 1一、护理管理工作制度 1二、护士执业准入管理制度 9三、临床护士分层级管理制度 四、护理信息管理制度 五、护理人员绩效考核制度 六、护理总值班制度 七、护理人员值班制度 九、全院护理人力灵活调配制度 第二章护理工作核心制度 一、患者身份识别制度 三、医嘱、护嘱执行制度 四、交接班制度 六、护理会诊制度 七、护理疑难病例讨论制度 九、分级护理制度 十、“危急值”报告制度 十一、临床护理文书书写管理制度 十二、临床用血护理管理制度 十三、患者告知制度 第三章患者管理制度 一、住院患者管理制度 二、患者营养膳食管理制度 三、患者探视陪护制度 四、保护性医疗制度 五、患者健康教育制度 六、出院患者随访工作制度 第四章病区管理制度 一、病区管理制度 二、病房(床单位)管理制度 三、抢救室(监护病房)工作制度 四、治疗室工作制度 五、病区环境卫生保洁制度 七、病房成本核算与管理制度 护理管理工作规范|第五版|八、病区药品管理制度 第五章护理技术管理制度 一、护理技术管理总则 二、护理技术档案管理制度 三、护理设备(用具)申购及管理制度 第六章护理质量与安全管理制度 一、患者安全管理制度 二、住院患者安全转运制度 三、安全用药制度 四、输液反应预防报告处理制度 五、输血反应预防报告处理制度 六、跌倒预防报告处理制度 七、压力性损伤预防报告处理制度 八、脱管(非计划性拔管)的防范与管理制度 九、突发事件应急管理制度 十、护理不良事件报告处理制度 附录1 附录2 附录3 附录4 附录5 附录6 附录7 附录8 附录9 附录10 附录11 第一章医院护理管理工作制度一、护理管理工作制度(一)护士管理工作制度2.标准1)正确理解护士角色的法定身份。护士是指经执业注册取得护士执业证书，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减2)教育护士认识自身的权利、责任和(1)护士的权利、责任、义务见相关(2)护士依法履行职责，受法律保护。(3)护士执业应当遵守法律法规、规章和治疗技术规范的规定。护士在执业过程中发现患者病情危急，应当立即通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，护士应当先实施必(4)护士发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度医师提出，必要时，应当向该医师所在科室的负责人或医疗卫生机构负责医疗服务管理的人(5)护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公共生命健康的突发事件时，护士应当服从所在医疗卫生机构的安排，参加医疗3)卫生机构的职责。(1)医疗卫生机构要根据《护士条例》的精神，落实医疗卫生机构责任，将护理队伍纳入医院核心医疗团队，将护理纳为医院核心岗位，加强护理队伍建设。为护士队伍建立以患者为中心，以持续改善护理质量和团队精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护(2)医疗卫生机构应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，医疗卫生机构进行调查，经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士(3)医疗卫生机构要为所有的护士提供以使其获得与本人业务能力和学术水平相匹配的专业技术职务、职称的机会，并支持护士参加专业培训，从事学术研究和交流、加入行业协会和专业学术团体。医院要重视护理人才的培第一章医院护理管理工作制度养，制订并实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。要根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训，使护士及时获得疾病诊疗、护理及履《护士条例》(中华人民共和国国务院令第517号)。(二)护理部工作制度制定护理部相关工作制度，加强护理管理2.标准(1)创造良好的工作氛围：严格执行《护士条例》《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国妇女权益保障法》,关心护士工作、职业安全及生活。根据护理工作特点和护士需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充(2)重视医院护理文化建设：重视护士的社会形象，规范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会宣传护士和护理工作的(3)制订工作计划：根据《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》《广东省护理事护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度业发展规划纲要》《护理工作管理规范》及医院的整体发展规划制订年度工作计划，结合临床医疗护理发展实际水平和临床护理质量评价指标的本底数据，制订医院护理工作中长期规划和年度工作计划，内容包括护士人力资源管理、专业发展、人才培养、护理质量建设、监察监测评价与持续改进等，报请主管院长批准(4)完善规章制度：依据相关法律法规，建立、完善、修订医院护理工作制度，护理质量评价标准、护理技术规范、护理常规、应急预案、各级护理人员工作职责。定期评价运行效果，不断完善规章制度，提高科学管理水(5)加强护士人力资源的科学管理：建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床护士人力资源管理策略，并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际工作量等要素科学配置护士。要用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位。配合医院整体行动，协调、指导、指挥全院护(6)建立行政查房制度：护理管理者要直接服务于临床科室，缩小管理半径，提高管理效率。定期深入临床一线，加强对护士长工作第一章医院护理管理工作制度的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护(7)建立前瞻性护理质量管理制度：建立患者安全文化，建立非惩罚性不良事件报告制度，把问责制和惩罚制相结合，有效防止医疗安全不良事件的发生。建立前瞻性的以患者安全为本的护理质量管理制度。确保护理质量管理中心前移，在临床科室建立临床护理质量三级质控组织，控制医疗护理工作中的高危因素(8)护理质量指标监测制度：应用FMEA和RCA等方法，分析医院和临床科室护理质量指标的数据，及时发现不良事件发生的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标和阈值，及时采取前瞻性的防范措施，保证护理安全和质量。定期向主管院长及上级行政管理部(9)建立持续的临床护士培训教育制度：建立从人文到知识、技能的临床教育体系，高度重视护士的职业素质和对护理专业的认同。把护士的临床教育训练与分层级管理、岗位职责、核心工作制度落实结合起来，形成长效的临床教育机制。督促落实教育委员会的职责，实施三基三严、专科护士核心能力训练和专科(10)加强护理技术的申请、准入、审护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度批、反馈和退出的规范化管理，规范开展管理《护理管理工作规范(第4版)》。规范临床护理工作，提高临床护理工作2.标准护士应当根据《综合医院分级护理指导原则》《十八项医疗核心制度》的要求，遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作(1)密切观察患者的生命体征和病情(2)正确执行医嘱，实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者治疗和用药后的(3)根据患者病情和生活自理能力提供照(4)提供护理相关的健康指导。2)建立责任制整体护理。第一章医院护理管理工作制度落实责任制整体护理，落实管床护士责任制、小组责任制、护士床边工作制和床边记录(1)原则上每一个注册护士都是责任护士，每个责任护士每班(日班)管理的患者组相对固定。所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护士都有“分管责任护士应该具有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期间，所负责患者的所有治疗、护理、记录由其一人负责管理和完成，对于特殊情况或不能独自解决的工作应请示上级护士寻求合作与帮助。护士长、组长可以根据护士的能力协调人力。责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的患者在住院期间(2)实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科5年内，能接受相对固定的临床导师制培训，即专科护士核心能力的规范化训练。以班次划分的小组责任制：A班或P班或N班可以设为一个或几个责任组，每组分管若干患者。以患者(危重或特殊手术)划分的小组任制：A、P、N各班的3～4个责任护士形成一个专职小组，负责该患者的全部护理，实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科护士担任，保证危重患者、特殊护理患者护理计划的护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度每个责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，保证每个责任组内护士能力互补，经验互补，关系融洽，配合默契。保证本组患者“医嘱”及全部护理需求能得到及时回应；适时、真实、准确、动态地进行护理记(3)建立床边工作制和床边记录制度。根据《临床护理文书规范(第2版)》的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的即时性和连续性，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录。有条件的医院根据国家卫生健康委电子病历的有关规定，建立护士床边电脑工3)建立高级护理实践工作模式。护士长、专科护士、组长等都可以对一定服务人群在一定的专科护理领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接护理患者，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等临床三级质控制度是由责任护士、责任组长和护士长组成的质控网络，要通过三级查房实现三级质控，确保护理工作过程及动态的质控。通过质控前移，及时发现或前瞻性预测护第一章医院护理管理工作制度5)建立临床护士岗位培训制度。结合病历学习或个案讨论，培养护士临床思维和解决问题的能力。在患者管理和临床护理实践中组织专业学习，持续不断地培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案正确评估患者状况，实施有针对性的护理措施，获要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理服务。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供《综合医院分级护理指导原则》《十八项二、护士执业准入管理制度(一)目的注册护士必须经过医院各项准入培训，考核合格后方可上岗，从事护理专业技术工作，护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(二)标准1)护理部及质量管理委员会确定夜班护士准入条件，确定培训计划、内容、方式、学时(1)注册护士。在本院从事护理专业技术(2)具有夜班岗位需要的专业技术能力和独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、(3)具有良好的慎独精神。在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经质量管理委员会审核准入(4)遵照执行卫生行政主管部门规定的其2)夜班护士享受夜班有关待遇。(三)相关文件《医疗质量管理手册》。第一章医院护理管理工作制度三、临床护士分层级管理制度(一)目的建立临床护士分层级管理的相关规定，规范护士分层级设置，提高护理人员素质，提高(二)标准(1)根据护理人员不同的能级，设立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等不同层级的护理岗位。给予不同的工作权限和待遇，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、疾病及病情的需要，确保护理(2)在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，不同层级的护士组成责任制护理小组共同护理患者，通过优化组合、优势互补，充分发挥高职级护士在应急急救、危重护理、查房会诊、患者安全、质量管理、健康教育、临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及病情的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理(三)具体要求(1)设立高级责任护士、责任护士、助理护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(2)各班次均设立护理组长，重症监护室、产科、急诊等科室设立带班组长，有条件(3)各岗位和职级护士按年资、经验、能(4)同一班次内各护士的岗位职级互为补充，各护士的工作内容经过重组，各职责、权限清晰明了。各职级职责、任务、权限以全人护理的需要界定而非任务来界定，能满足基础护理、专科护理以及等级护理和因病、因人、(5)高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高级责任护士主要承担评(6)层级管理与查房、会诊、交接班、分四、护理信息管理制度(一)目的为保障护理质量管理系统能够得到有效运转，护理管理职能部门应具有对各种信息的收集、分析能力，对护理信息应及时收集、分析，并建立相应的处理渠道及报告制度。护理部应建立和完善医院的护理管理信息系统，并第一章医院护理管理工作制度与医院信息系统互联互通。该系统应能实时、动态地反映影响医院护理质量安全的各种因素，能有效提高护理管理模式的持续改进和护(二)标准1)护理行政管理。(1)职责、制度、常规方面的学习及贯彻(2)护理人员编制、通信、调整、应急调(3)医院及有关护理管理信息的查询。2)护理业务管理。(1)护理学科发展动态信息；(2)“三基”及护理新业务、新技术(3)计算机辅助整体护理，如整体护理病(4)患者数、级别护理工作量及各项指标3)护理质量管理。质量标准、质量考评、质量结果、质量反4)护理教学管理。护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度评教评学、建立题库、教学软件、模拟考5)护理科研管理。文献检索、资料积累、统计学处理、科研1)行政管理档案。(1)全院护理人员花名册；(2)全院护理人员登记表(来源、编制、调配、晋升、任命等);(4)各级护理人员职责；(5)各种护理规章制度；(6)全院护理建设五年规划；(7)全院护理工作及护理部工作年度计(8)护理人员职业素质教育计划；(9)护理部主任行政查房记录、院办公会(10)夜班护士长查房记录及交班本；(11)护士长例会记录(包括护士长参加会议的考勤);(12)护理安全制度及管理措施(包括签订的安全责任书);(13)上级组织及卫生部门文件，院内外第一章医院护理管理工作制度(14)有关教学计划、教学大纲与教学会(15)护士调入、调出和院内护理人员调(16)接待院外参观登记本，记录前来参(17)护士长月报表(包括科室月工作安排、工作量统计、差错事故统计及处理意见、工休座谈会、护理行政及业务查房、业务学习、教学工作、科研计划完成情况、好人好事与出勤情况);(18)护理活动记录；(19)护理大事记(按时间先后顺序，简要记录医院护理的大事件)。2)业务管理档案。(2)护理业务管理制度；(4)护理质量管理计划(包括总目标、质量标准、措施等);(5)护理质量考评制度(包括检查方法与检查记录);(6)护理质量考评结果；(8)各护理单元消毒灭菌监测记录及每次护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(9)护理部主任业务查房记录；(11)全院护理事故、差错、纠纷记录(详细登记发生类型、时间、过程、性质、后果、鉴定情况、处理意见等);(13)护理培训、讲座与办班记录(学习时间、内容、人数、成绩等情况);(15)护理人员业务考核情况；(16)输血、输液反应的详细记录及调查(17)护理科研记录(科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等);(18)护理会诊记录；(19)各种护理信息、资料等。3)护理人员业务技术档案。(1)简历：包括姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家(2)业务职务或级别晋升情况：何时晋升(3)奖惩情况：何时受过何种奖励或(4)考核情况：包括各阶段的理论考试、第一章医院护理管理工作制度(5)外出学习进修情况：在何地参加何种学习、学习时间，附所进修单位的鉴定表及进(6)论文情况：何时在何学术会议交流何(7)译文或综述：何时在何期刊上发表过何译文或综述，何时参加过何著作的编写，何(8)科研、技术革新：何时参加何种科研活动，何时有何新成果，当时领先水平如何或(9)学术团体：何时参加何种学术团体，(10)通过护理人员技术档案的建立与资料积累，可以对护理人员的业务情况做出比较全面的鉴定，为晋职、晋级、奖惩、任用提供五、护理人员绩效考核制度(一)目的根据公立医院改革和国家护理专业临床重点专科医院的任务要求，为加强护士队伍科学促进医院分配制度改革，持续推进优质护理服护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度务，更好地促进护理工作的可持续发展，特制(二)标准副组长：护理部主任、副主任及相关部门为鼓励临床护理人员严格落实工作职责，激励护士提高工作积极性，不断提高护理质量，鼓励优秀护士，绩效考核的成绩作为护士个人业绩，其可作为个人绩效分配的依据，同时可作为晋升、评优、评先的评价依据。真正体现同工同酬、多劳多得、鼓励先进，保证护(1)护理人员的薪酬组成：包括个人的岗位工资和酬金两部分，其中岗位工资按照医院(2)在医院酬金二次分配的基础上，各科室成立护理绩效考核小组，按照护理部制定的考核内容进行考核，并报护理部审批后交医院包括完成的岗位工作数量、工作质量、第一章医院护理管理工作制度工作难度、患者满意度、岗位职责审核、年度考核、评优、评先、教学、培训及科研能力等六、护理总值班制度(一)目的规范护理总值班人员的任职资格、职责、培训考核准入条件，使护理管理达到无缝管(二)标准1)为加强护理工作管理，提高全院护理工作协调和应急处理能力，护理部实施护理总值(1)护士长必须参与护理总值班；科室所必须参与护理总值班；门诊值护理总值班的骨干，征求本人意愿，如本人无继续晋升的意(2)护理部每月通过总结或信息化审核上月排班情况后通报各科部护士长，并要求科部护士长督查确认，每月护理部确认值班名单并2)护理总值班人员的准入条件。(1)护理总值班一般由护士长、护理护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度组长、后备管理人才、科室推荐的护理骨干科室上报参加值班人员名单，由护理部组织科部护士长、护理部干事评估其是否能够胜任总值班工作。评价方式：初评由护理部主任组织科部护士长、护理部干事一起面试。初评带教护理总值班使用“护理总值班考核表”,对申请人员进行相关理论、专业技术和值班能力考核。考核通过后，填写“护理总值班准入审核表”,护士长由科部护士长、护理部审核准入后正式上岗。护理组长、科室推荐的护理骨干由科室护士长、科部护士长及护理部审核(2)护理总值班人员的培训工作：①制订培训考核计划，定期开展针对性的跨院区培训，临床科室配合安排工作，保证培训人员的参加率；②凡新进入护理总值班的人员，临时组织安排专场培训；③培训内容：组织学习护理总值班管理制度、心肺复苏抢救管理规程、应急护理人力调配制度、护理质量管理制度及临床护理文书管理制度等相关护理制度，并进行场景演练。培训后马上进行相关理论考试，3)护理总值班的要求和职责。(1)护理总值班实行24小时在岗制，由护第一章医院护理管理工作制度(2)护理总值班应按规定着装，佩戴胸(3)护理总值班职责：①检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救就诊者的病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，必要时给予协调或技术指导；②检查晚夜班安全包括检查晚夜班人力，检查危重、一级护理和输液就诊者巡视制度，护理操作规范及双人核对制度的落实情况及现病历质控，检查晚夜班交接班的形式与内容、危重就诊者床边交接班情况及夜班护理措施落实情况；③检查晨晚间护理落实情况；④检查探视陪护制度落实情况，保持病室安静，加强陪护管理等；⑤督导安全管理，如麻醉药、抢救器械的使用，如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导并参加抢救，遇有危重就诊者抢救应在现场及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量，遇护理就诊者中穿刺有困难时，现场协助解决，无法解决时，亲自将就诊者带到补液室等科室寻求帮助；⑥掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致、实事求是，客观、真实地反映夜间各病区的工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出并予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名；⑦发生突发公共卫生事件及某护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度些特殊情况时应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上作详细记录；⑧认真填写“护理总值班交接班表”,内容包括对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事，协调指导病区解决了哪些问题，存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议；⑨做好护理质量督导，每天负责护理部指定的护理单元的护理质量督导，内容包括院感管理、患者管理、病区质量管理、护理病历管理、急救物品管理、药品和设备管理及健康教育。总值班期间巡视各院区所属各科部的护理单元(含门诊),并填表或使用手机端护理管理系统对护理总值班两个以上的检查标准表进4)护理总值班请假换班。如因个人或家庭原因等需要换班，需提前找值班同事做好调班。调班人员调好班后，通过OA网协同通知护理部行政干事及前后交接班人员，做好告知(1)调班人员调好班后务必协同通知护理(2)为使网上交接班工作顺利进行，请前后接班护理总值班做好沟通，确认护理总值班第一章医院护理管理工作制度5)设立护理总值班机动人员，当月遇医院层面突发事件、护理总值班其他人员突发急病时，由科部护士长证实，以护理部通知为准启动。全体值总值班的护士长轮流担任，并不再启动护理总值(护士长)机动班规则(1)确诊恶性疾病者：当月总值班由机动(2)突发疾病入院治疗者：入院治疗期(3)突发传染病隔离治疗者：传染病隔离(4)怀孕满28周/哺乳期(即从婴儿出生之日起至满一周岁):按照人事部制度“职工计划生育管理制度”,免除护理总值班夜班(以上情况提前一个月报备护理部);(5)孕期严重早孕反应需休息者：凭疾病诊断证明书、病历、假单，当月总值班由机动(6)先兆流产需连续休假>1周者：凭疾病诊断证明书、病历、假单，当月总值班由机动(7)先兆流产需连续休假>4周者：凭疾病诊断证明书、病历、假单，免除护理总值班护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(8)总值班人员值班当天如遇直系亲属(丈夫、子女、父母、岳父岳母、公婆)逝6)护理总值班须落实值班手机随身携带，随时检查手机是否保持畅通及标准模式；检查值班手袋内物品(手机、充电线、门禁卡、值班房钥匙等)是否齐全。护理总值班不得将值班手机交给不具备护理总值班资格的人员代为处理。值班手机或值班期间个人手机未开机或(1)护理总值班若离开岗位时，须将行踪(2)护理总值不得将值班手机交给不具备(3)总值班期间巡视各院区所属各科部的护理单元(含门诊),并使用手机端护理管理系统进行护理总值班两个以上的检查标准表进(4)如遇特殊情况须口头汇报；临床如有需求时，护理总值班须10分钟内到达现场(三)相关文件“护理总值班准入考核表”“护理总值班第一章医院护理管理工作制度七、护理人员值班制度(一)目的护士值班制度是指医疗机构及其护理人员通过值班机制保证患者诊疗护理过程连续性的各级值班者严格遵守医院劳动纪律及相关规定，按照排班表值班，不可私自换班，非本机构执业护理人员不得单独值班。值班护士必须按照医院统一着装要求上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，不得迟到、早退、脱岗、串岗，不得利用计算机等通信设备做与工作岗位无关的事，不得看与工作无关的书刊读物，不得办私事。休息时应当在指定地点休息，确保通信畅通。值班期间所有的护理活动(二)标准(1)护士的排班坚持以患者为中心原则、弹性排班原则、人性化原则及合理搭配原则，实现连续、均衡、有层级。实施连续性 (APN)排班，严格分层级设置护理岗位。设立A班(上午班)、P班(下午班)、N班(夜班)三个连续性班次和岗位组长，以护理组长下设责任护士的责任小组形式开展工作，由护护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度理组长率领责任小组共同承担风险，为患者提供连续性的、无缝隙的、层级明确的、均衡的(2)护士夜班数与聘任挂钩，各级护士在完成规定夜班数后，剩余夜班数由护士长根据实际情况再作安排。各医院按照实际情况规定2.二值护士值班制度(1)二值护士资格：必须具备夜班护士资格，有护师及以上专业技术职称，由高级责任护士以上护士担任，由区护士长推荐，大科护(2)值班时间：20:00至次日8:00,24小时(3)二值护士承担“突发事件护理人力调配应急预案”第三梯队抢救队员职责，接通知后10分钟内到达指定地点。负责所在科室片区的急诊送手术、取血、院内转送患者等护理工作，参加所在科室片区夜班患者的抢救，指导按要求填写护理记录表并签名，次日将记录表交下一班值班人员，遇重大事件、特殊问题及第一章医院护理管理工作制度时向总值班护士长和大科护士长报告。各片区二值护士详细职责由各大科护士长根据本片区3.高风险科室护士长(组长)带班制度(1)各临床护理单元建立组长制，在急高风险专科建立护士长(组长)带班制，加强(2)组长的任职资格：由经考核合格的高(3)全院开展APN连续性排班，设立岗位实组长带班制。未开展双N排班的病区A班、P、产房等高风险专科必须设立每班组长带班制。解决疑难护理问题，给予下级护士技术指导，进行关键环节质量把关，保证临床护理质量，保障患者安全。护士(5)各科根据科室具体的运作，制订组长(6)护士长定期了解组长工作情况，听取组长汇报，分析存在问题并进行持续质量护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(1)护理部每天安排1名护士长值班，不分节假日，由全院护士长轮流承担(50岁以上的护士长除外)。(2)总值班时间为20:00至次日8:00,确保(3)每天按护理部排班在上夜或下夜到临(4)及时填报“护士长夜查房登记表”,(三)相关文件八、请示报告制度(一)目的为规范及明确各级请示报告的职责、程序(二)标准1)护理部负责将护理工作中的重大问题向上一级领导请示报告，对下级的请示作出回复，将部署的护理工作向下传达。科护士长第一章医院护理管理工作制度负责将本科护理方面的重大问题向护理部请示报告，将上级的工作部署向下传达。区护士长负责将病区护理方面的重大问题向科护士长、护理部请示报告，将上级的工作部署向护士传达。护理人员在护理服务中遇到的重大问题向2)工作程序。(1)请示：必须得到上级领导批示后才能①护理部在护理工作中需要增加人员编制，解决经费等问题，由护理部部长负责向主②购买较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用具；首次开展护理新技术和创新护理用具的临床应用；增补、修改护理规章制度、③护士因公出差，院外进修、学习等，科④护理人员在工作中遇到的特殊情况应向A.无名氏的危重患者在抢救生命的同时需要做特殊检查和特殊治疗的，向医院总值班请B.手术结束前清点器械和敷料发现数目不符，由巡回护士口头向手术医生、区护士长或护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(2)报告。①报告是向上级汇报所作的口头或书面的②护理部负责将本部门出现的不良事件、护理事故、护理方面的重大情况等通过书面或③护理人员在护理服务中，出现以下情况必须向护士长或护理部报告，夜间和节假日则A.收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病患者时，因重大交通事故、中毒、严重工伤等发生群伤时，需要紧急调动护B.收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题C.发生医疗纠纷、严重的护理事件、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响患者安全的D.贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问(3)通过书面形式向上级的报告，并保留(三)相关文件《护理管理工作规范(第4版)》。第一章医院护理管理工作制度九、全院护理人力灵活调配制度护理人员是一个大的团队，每个护理人员分科是相对的。“用好每一个护士，为了每一个患者”是统筹护士人力资源的出发点和落脚点。建立基于临床护理工作量的全院护理人力调配制度，通过授权，区护士长、大科护士长、护理部根据护理工作量情况实行病区内、大科内、全院人力资源逐层、灵活、动态调配，达到以天、半天甚至以小时灵活使用护理人力资源，解决高峰时段人力资源问题和节假(一)调配原则1)设立全院机动护士库和大科内机动2)依据护理工作量和患者病情实行区护士长、大科护士长、护理部逐层调配，符合护士(1)科室护理人力资源相对短缺(如科室突然接收大量急诊患者，或科室在短期内大量减员等)影响科室正常开展工作时，首先由区(2)病区内不能协调解决时，上报科护士(3)当大科内调整仍不能解决问题时，科护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度护士长向护理部提出申请，护理部安排全院机(二)调配方案1)进行人力资源分配时，向危重患者多、基础护理量大、风险高、患者对护士依赖程度高的科室倾斜。安排见习护士到这些科室轮位使用情况。若床位使用率低于90%的科室要3)产假、哺乳期的护士先在大科内进行适当调配，避免产假、哺乳期护士过分集中在一4)非一线临床护理岗位和其他护理岗位护士，本岗位没有P、N班或夜班数量不足，平时要求到急诊输液室、夜间分诊岗等，以解决夜(1)确保临床一线护士在长假期间最少能休息2～3天，如果不能安排，科室护士长向护(2)全院护士长以及护理部年轻干事在长(3)门诊直管和双重管理的各专科门诊第一章医院护理管理工作制度及医技部门、内镜中心、体检中心的护士，每满足本专科门诊、本专科病房、急诊卡班值班6)法定三天节假日人力调配：门诊直管和双重管理的各专科门诊及医技部门、内镜中心、体检中心的护士，由门诊部护士长协调统7)一天及周末的假日门诊人力调配：门诊直管及内镜中心、体检中心的护士承担，由门护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度一、患者身份识别制度1)医院对就诊者实施唯一标识管理。住院号是住院患者唯一标识，就诊卡号是门诊患者2)识别患者身份时，至少同时使用两种以上患者身份识别标识，禁止仅以房间号或床号作为标识的唯一证据。在执行诊疗活动中至少使用姓名、住院号/诊疗卡号两项核对患者身份。住院患者询问其姓名和核对手腕带上姓名、住院号。门诊患者询问其姓名和核对姓3)所有住院患者、出生婴儿在住院期间全程佩戴腕带。严禁医务人员、患者及家属随意将患者腕带取下。严禁任何人涂改，刮除腕带(1)患者入院时，护士核对患者资料，与患者或家属核对腕带信息并给患者佩戴，出院(2)接诊护士核对身份资料正确后给患者系上腕带，向患者及家属讲解腕带使用的注意二、查对制度(1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日(2)临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执(3)需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查(4)临时执行的医嘱，需经第二人查对无(5)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师确认后执行，抢救完毕，医师要补开医嘱并签名。安瓿留于抢(6)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查(药师执护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度行),服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。备药后必须经第(2)对于易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医发〔2005〕438号)、《广东省医疗机构麻醉药品、第一类精神药品精细化管理与规范(3)护士要反复核对，安瓿用后及时交回(4)发药、注射时，患者如提出疑问，应(5)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或(6)严格执行床边双人核对制度。(1)手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称和部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT)。评估患者的整体状况及皮肤情(2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术(3)手术人员手术前(手术医生、麻醉师和手术护士)要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可(4)洗手护士打开无菌包时，检查包内化护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同查对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单上记录并签名。手术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医生关闭手术切口，严防将异物留于患者(5)手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术医生核对，建立标本登记制度，专(四)配血、取血与输血查对制度依据卫生健康委《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输1.抽血交叉配血查对制度(1)认真核对交叉配血单，患者血型化验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室(2)抽血时要有2名护士(1名护士值班时，应由值班医师协助),1人抽血，1人核对，核对无误后执行。一次采集1人血样，禁止(3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上临床科室(号)、床号、患者的姓(4)血液标本按要求抽足血量，不能从正(5)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修2.取血查对制度护士与发血者双方交接“三查八对”(1)“三查”内容：一查交叉配血报告单，包括受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应；二查血袋标签，包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期；三查质量，包括血袋有无破损渗者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上3.输血查对制度(1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否(2)输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血，无凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在(3)输血时，由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准(4)输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切(5)完成输血操作后，再次进行医嘱核对，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期确认无误后双人签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存1天。(1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮(2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类(3)开餐前在患者床头再查对一次。(4)对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和(5)因病情限制食物的患者，其家属送来三、医嘱、护嘱执行制度(一)目的规范医院医嘱、护嘱执行和管理，有效保(二)标准1.医嘱执行制度(1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业医师资格证)和处方权的医师开具方可执行。医师将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格地执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提(3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行(4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时(5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱和电话医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师确认无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医(6)临床科室每天必须对所有患者的医嘱在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：打印全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，由当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必(7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一2.护嘱执行制度(1)护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是维持、促进和恢复患者身心健康(2)护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护(3)护嘱由高级责任护士、(初级)责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行(4)上一级护士，包括专科护士、日(晚、夜)班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱(5)护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士(6)护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质护理管理工作规范|第五版|-—护理管理工作制度四、交接班制度规范护理人员值班、交接班工作，确保护(二)标准1)交接班制度是护理工作连续性的重要2)各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保3)每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到达科室，交接患者、护理记录、医嘱执行情况和物品(急救车、麻醉药品等)。患者情4)早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士长报告病情，全体人员应严肃班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避第二章护理工作核心制度5)交接班内容包括：(1)患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院患者、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理患者、有行为异常患者、有自杀倾向患者的(2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成(3)查看重点患者，如新入院患者、当日药患者，有多重耐药菌感染患者，昏迷、瘫痪等危重患者有无压力性损伤，基础护理完成情(4)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签(5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实6)在交班前责任护士尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度7)交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入院患者，在交班时安排好护理8)交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清等问题，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者9)责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”或信息化提取交接班日志。日志的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改五、护理查房制度(一)护理行政查房制度规范护理行政查房形式和内容，提高护士2.标准1)行政查房人员：在护理行政管理人员之第二章护理工作核心制度2)行政查房内容：(1)考察是否对照医院、护理管理政策的(2)根据卫生健康委及省市卫生行政部门的有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持部门、药学、信息等部门对临床的保障支持作用，临床护士工作模式，护理质量评价指标的落实情况，患者对护理工作(3)考察护理文书记录质量、专科护理项(4)临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、抢救车、药柜、无菌物品(5)核心工作制度的落实情况。(6)护士的岗位培训和特殊岗位专业护士(7)前瞻性护理质量管理。3)行政查房的方法和步骤。(1)由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部干事参加，每月至少一次，每次查房设定专题内容，重点检查有关护理工作的落实情况。护理部主任定期到护理管理工作规范|第五版——护理管理工作制度护理管理工作规范|第五版——护理管理工作制度病区、门诊、急诊、手术室、消毒供应中心等(2)由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次，有重点地交叉检查本科部各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划执行及护理教学情(3)行政查房后，要有查房记录，并指定参照三级医师查房制度，建立三级护理业护理查房对象为所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知的病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压力性损伤高危或压力性损伤患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)的高危患者等。(1)解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量，提高(2)建立临床护士教育训练的长效机制。第二章护理工作核心制度(3)建立临床护士分层级管理机制，形成(4)及时发现高危高风险因素，实施前瞻(5)保持护理工作的连续性。(1)查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一准备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病(2)查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长×××查房”“专科护士×××查房”等，根据上级护士查房时的要求实施护理。后管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题(3)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度科护理小组提出护理会诊的申请。(4)查房后可以将上级护士的要求书写在对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士在科室查房记录本上写出会议纪(5)护理部主任应定期参加护理查房，并检查评估患者病情、护理需求、护理计划、护理措施及成效，作出处理决定。检查护(1)一级查房(高级责任护士查房)。对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对危重、疑难待诊、新入院、手术前后及需特殊检查治疗的患者进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，并征求其对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长×××查第二章护理工作核心制度(2)二级查房(组长查房)。系统了解本组住院患者的病情变化，系统地进行全面评估，检查医嘱、护嘱的执行情况及治疗护理效果；对新入院、危重、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医生、护士的意见，倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求其对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，护理记录和(3)三级查房(护士长/专科护士查房)。解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划(重点)、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医生、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，查房记录在当天及时审阅、修改、签字；亲自询问所查患者诊疗护理情况和病情变化，了解其生活和一般状况，并全面查体；帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施(1)科(区)护士长/专科护士、护理组护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度长每天在一个相对固定的时间内组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务(2)责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。每班管床责任护士都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房一般在交接班后立即开始。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提(3)查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”(严格、严谨、严密)原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作(4)任何人不能干扰查房时间(紧急抢救、会诊、手术除外)。(5)查房时，查房负责人(三级查房)站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级(6)查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐患者床铺，不得接电(7)尊重患者隐私权及知情同意权，注意第二章护理工作核心制度(8)查房时，对患者要热情亲切，态度和蔼，要耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍患者的语言和举动。为患者查体时严谨详细，(9)护理查房一般在床旁，若分析讨论影观摩有经验护士的技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。通过优质护理病例展示和健康教育的实施，达到教学示范和传帮带的由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和要达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》,每月进行1～2次的临床带教六、护理会诊制度(一)目的在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保证临床疑难重症及实施新手术、新(二)标准凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病对于病情疑难、危重、特殊且无法通过本第二章护理工作核心制度院的专家解决的患者，可向上级医院的护理部申请派护理专家会诊，或外院的疑难患者申请由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成会诊(急会诊者应在2小时内完成),并书写会由责任护士提出，护士长主持，召集有关主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指(1)参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会(3)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，以使其预(4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对当场难以解决的(5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意七、护理疑难病例讨论制度(一)目的改善护理的病例分析并保护患者的安全，从而减少护理部门的误诊、误治和合并病害等(二)标准(1)凡遇疑难、复杂、危重或罕见的病例及大手术、新开展项目、新技术、死亡病例第二章护理工作核心制度时，应组织或参与病区病例讨论。讨论内容按统一格式用专册记录，主持人需审核签字。讨论结束后由主持人作总结。死亡病例在患者死(2)病区内讨论原则上由所在病区的区护士长或主管护师及以上人员主持，病区护士参(3)科内讨论原则上由所在科室科护士长或专科护士、主管护师及以上人员主持，科内(4)全院性讨论由护理部组织，全院相关八、危重患者抢救制度(一)目的及时、迅速采取相关诊治措施，有效地抢(二)标准(1)要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思(2)病情危重须抢救者，送重症监护病房(3)一切抢救物品、器材及药品必须完护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施均应处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物(4)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确、及时记录用药剂量、方法(5)当患者出现生命危险时，在医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉(6)参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章(7)抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可(8)及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生确认后执行，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生(9)对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结第二章护理工作核心制度(10)及时与患者家属或单位联系。(11)抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药九、分级护理制度(一)目的根据卫生健康委(原卫生部)《综合医院分级护理指导原则(试行)》规定，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的(二)标准医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保医院临床护士应根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(1)特级护理的确定。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施CRRT,并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危(2)对特级护理患者的护理要点。①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能(1)一级护理的确定。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分第二章护理工作核心制度(2)对一级护理患者的护理要点。①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力性损伤护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。(1)二级护理的确定。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：①病情稳定，仍需卧床的患者；②生(2)对二级护理患者的护理要点。②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护(1)三级护理的确定。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：①生活完全自理且病情稳定的患者；(2)对三级护理患者的护理要点。护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，如发现患者病情变化，应当及时与医生十、“危急值”报告制度(一)目的“危急值”报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的(二)标准(1)按照医院相关制度严格执行，及时接收、准确记录并向主管医生或值班医生报告“危急值”,确保患者得到及时救治。(2)护理人员知晓各项检验、检查“危急值”项目及阈值参考临床检查“危急值”报告(3)护理人员接到“危急值”报警信息或电话时，应立即通知主管医生或值班医生，配(4)在接到电话报告时，应一边复述一边第二章护理工作核心制度在“危急值”接收登记本逐项记录，确认无误十一、临床护理文书书写管理制度临床护理文书书写制度及临床护理文书管理制度详见《临床护理文书规范(第2版)》。十二、临床用血护理管理制度(一)目的确保临床用血护理过程安全，规范临床用血。(二)标准原则上配血、输血操作不与其他操作同时进行，并严格执行配血、输血“time-out”制度，护士长必须在排班表上对配血及输血操作执行双人核对的岗位进行标注。双人核对时，其中一名为当班组长、最高年资护士或夜间二值护士；一名护士值班时，可请值班医生或二(1)携带病历，认真核对输血申请单，患者血型检验单，患者血型、床号、姓名、性护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(2)抽血时执行床边双人核对，请患者陈述自己的姓名、血型，若为无意识患者，则与(3)抽血后再次核对，并与输血标本上的(4)抽血前对检验单、申请单与患者身份、血型等有疑问时，应与主管或值班医生重新核对，不能在错误申请单上直接修改，应修3.取血查对制度(1)取血前：先评估患者情况、测量患者体温，如无发热及其他不能输血的情况才可到(2)到血库取血时：取血者与输血科工作人员共同核对血袋、发血报告单、输血处方上的患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成(3)确认准确无误后，血袋放入专用容器(1)输血前，由两名有本院执业资质的医护人员核对病历、发血报告单、输血贴及血袋标签等各项内容，包括患者姓名、性别、年第二章护理工作核心制度Rh)、献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液质量及配血试验结果等；确认相关内容是否一致；检查血袋有无破损渗漏，血液(2)输血时，执行“time-out”核对制度，由两名医护人员携带病历、治疗本、发血报告单、血袋等共同到患者床旁核对。有电子设备辅助确认患者身份时，仍必须由两名医护人员执行"time-out"核对制度。①核对身份：通过询问患者或家属，查看病历、治疗本、发血报告单、床头卡及腕带，核对患者床号、姓名、性别、年龄(出生年月)、住院(留观)号，并得到患者的确认，对无意识者仔细核对其腕带等信息；②核对血型：核对医嘱、血型检验单、发血报告单、血袋标签，询问患者，核对血袋条形码、血型，必须准确无误；③核对输血成分、数量，检查血液质量(包括：血液有效期，血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，有无溶血、凝血块等),检查输血器是否符合标准。(3)输注前必须确认血液及血液成分所核查内容正确和受血患者身份正确，方可进入输(4)完成输血操作后，再次核对上述内护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(1)输血过程中应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应及时(2)输血完毕，做好护理记录，血袋送回输血科保存。对有输血反应的患者应填写输血保障患者知情权和自主选择权，确保患者(二)标准(1)根据《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度，向患者说明病情和(2)各专科要根据本专科护理工作特点，(3)患者有权接受按其所能明白的方式提(4)护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)说明病情和第二章护理工作核心制度医疗护理措施。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确(5)患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、(6)护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用(7)护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并经患者或家属在相关的“护理知情同意单”上签名同意后才能进行。不宜向患者说明的，应(8)患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及外出(9)应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后(10)因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理护理管理工作规范|第五版|—护理管理工作制度(11)患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外),均应遵循此告知程序，护士要向患者或家属解释该一次性医疗用(12)当需要患者实施自我护理时，护士应为患者和(或)陪护人员提供健康教育，应第三章患者管理制度一、住院患者管理制度(一)目的规范住院患者管理，保障患者的安全，提(二)标准(1)住院患者需由本院门(急)诊医生根据病情开具的住院证明，按入院流程办理(2)对于急、危、重症患者应按照绿色通道“先救治、后交费”原则，优先收治，不得(3)病情危重患者应由急诊科医生和护士共同护送至病房，并与病房护士做好交接工作。在护送危重患者时，护士应密切观察患者(4)病房护士接到患者入院通知后，应根据患者病情及时准备好床单位和各种所需用物。对急诊手术或危重患者，须迅速准备好手护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(5)患者到达病区后责任护士应主动接待，认真核查患者的住院信息并妥善安排床(6)责任护士应向患者进行自我介绍，做(7)责任护士应及时做好患者的生命体征测量及护理评估工作，主动了解患者病情、饮食、睡眠、心理和社会等情况，评估患者的生力性损伤等风险情况，根据评估结果提出护理(8)责任护士应及时通知主管医生，协助医生做好患者的体格检查工作，并及时、准确(9)急、危、重症患者可以由急诊科电话通知病区或手术室直接进入病区(手术室)抢(1)患者转院需经由主管医生评估病情允许，并征得患者亲属、单位意见及转入医院同(2)医院因限于技术和设备条件，对无法诊治需转往外院诊治的患者，由科主任提出，报医务部(必要时报院长或主管副院长),由第三章患者管理制度(3)病区护士应按出院程序为转院患者办(4)主管医生及责任护士应共同评估患者以确定转院方式，病情较重者应备齐途中所需应急用物及药物等，必要时派人护送，并向转入医院做好病情及诊疗的交接工作。转院途中(5)患者/家属要求自动出院，转至其他属相关风险的告知工作，要求家属进行书面签(1)住院患者因病情需要转科，经转入科室会诊同意，并由转出科室主管医生下达转科医嘱后，转出科室护士联系好床位，方可(2)确定患者转科后病区护士应及时处理转科医嘱，完成相关记录、费用结算、病历审(3)转入科室责任护士应根据转出科室的告知提前做好床单位、用物及充分的救治准备(4)责任护士应向患者做好转科解释工作，根据患者的病情选择转运方式(步行、轮椅、平车等),携带病历、未用液体，护送患护理管理工作规范|第五版|——护理管理工作制度(5)对于急、危、重症患者，转入科室应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，应待患者病情稳定后，再由转出科室(6)转出、转入科室责任护士应共同完成床边交接工作，包括患者的生命体征、病情、各种管道、治疗、检查、病历等情况，并做好(7)区护士长负责检查督促患者转出/转(8)除急诊抢救需转科患者外，非正常工作时间段