口护与VAPppt课件.ppt

关注口腔护理,预防VAP,1,呼吸机相关性肺炎概述,呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU患者院内感染的首位死因，发生率9%-28%。VAP明显增加患者住院天数及医疗费用，病死率高达24%-50%，在免疫缺陷患者或耐药菌感染患者中其病死率更高。,2,3,发病机制与危险因素,口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血行播撒,3,与口腔相关的引起VAP的因素,口咽部细菌的改变及移位口腔PH值的改变口腔干燥症粘膜炎口腔内的牙菌斑气管插管因素,4,研究发现，VAP的发生率与口咽部革兰氏阴性菌的定植相关，下呼吸道细菌培养有67%与口腔细菌培养菌株相同。,咽、胃细菌移行通道,口咽部病原菌或气管插管套囊周围的泄露是病原菌进入气道的主要途径。,声门下分泌物池,吸气时在气管插管头端周围积聚的分泌物,呼吸机气流中的分泌物液滴,口咽部细菌的改变及移位,5,口腔PH值的改变,口腔pH值的正常值为6.67.1。ICU病人PH值可降至5.05.5，适宜微生物生长繁殖，可引起口臭、口腔溃疡。,6,唾液分泌极度减少、口干在ICU患者中普遍存在危险因素：发热腹泻摄入减少药物副作用,7,口腔黏膜炎症口干加重呼吸道病原菌定植增加,8,牙菌斑（dentalplaque）,牙菌斑,细菌在牙菌斑中占据了约70-80%的体积，每立方毫米的牙菌斑至少包含了106种以上的细菌。目前普遍认为，引起VAP的致病菌主要来源于口腔内的牙菌斑。清除牙菌斑，可有效清除细菌，降低细菌定植的风险。,9,气管插管因素,口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱口腔分泌物存留，细菌大量繁殖分解吸引器具的污染,10,国外危重患者口腔护理现状,Binldey等对美国102个ICU病房、556名护士进行调查，结果显示92的护士认为口腔护理非常重要。80%的护理人员使用泡沫拭子、保湿剂和漱口水进行口腔护理。,11,国内危重患者口腔护理现状,95的护理人员认为口腔护理的目的是观察口腔情况提供病情信息，去除口腔异味及预防口腔感染。仅有43.9%的护理人员认识到口腔护理包括清除牙菌斑，预防危重病人VAP的发生。94.7%的护理人员主要使用棉球蘸取生理盐水进行口腔擦拭。,12,研究表明，口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系。越来越多的循证医学证据表明，积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成、减少口咽部定植菌数量。文献报道，高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低33.3%。,口腔护理在预防VAP中有效性的证据,13,神经科ICU口腔护理干预降低VAP发生率,14,VAP预防指南,15,预防口咽部分泌物进入下呼吸道。减少引起口咽部污染的细菌数量。,16,口腔评估：出血（牙龈、粘膜、凝血状态）发红（牙龈、舌头、有无口腔炎）溃疡（大小、形状、数量、位置、是否传染）唾液（粘稠度、分泌过度/分泌不足）口臭（性质、酸中毒、传染性）牙齿（衰退、松动、破损、肿胀、脓肿）外部因素（插管固定胶带/丝带、吊带、传染性口角炎）其它（牙菌斑、鹅口疮）,17,18,传统口腔护理的弊端,棉球不能有效包裹无菌钳的钳端，易引起损伤口腔中各隐窝清洁不彻底棉球吸水后表面光滑，不易擦净牙齿上的附着物，不能清除牙菌斑擦洗咽部时往往引起患者的恶心等不适可能造成误咽及误吸需要患者长时间、多次张口，易引起患者不适生理盐水无杀菌作用,19,牙垫,氟化物和三氯生pvm/ma共聚物牙膏,可吸牙刷,柔软儿童牙刷,泡沫海绵,口腔滋润膏,20,滋润用水性口腔滋润膏舒缓和滋润口腔组织,清洁刷牙并吸引以机械性移除牙齿及口腔组织细菌生物膜,清除用溶液擦洗并抽吸以帮助移除死亡、松动的生物膜,21,澳大利亚基于危重病人口腔护理临床指南的共识建议1：增加口腔评估的依从性建议2：评估应包括牙齿、牙龈、舌、黏膜和嘴唇建议3：提供有效的口腔护理是一个减少院内感染肺炎的重要策略建议4:声门下吸引被证明能够降低VAP发生的风险，应该成为支持口腔护理的一部分。建议5：刷牙是清除牙齿表面牙菌斑的最好方法,22,澳大利亚基于危重病人口腔护理临床指南的共识建议6：当有刷牙禁忌症时选用口腔拭子建议7：评估应包括牙齿、牙龈、舌、黏膜和嘴唇建议8：0.12的洗必泰已被证实有效建议9:每天至少刷牙2次建议10：建议刷牙时间在3-4分钟建议11：用制定的容器储存口腔卫生工具，避免污染。,23,口腔护理的频次,目前尚无统一规定国外研究建议口腔护理的次数为3次/天。国内研究表明：口腔内细菌清除后4-6h又再生长，故应坚持每天口腔护理4次。上海市一级护理公示为3次/天美国最新指南：经常口腔卫生(洗必泰)口腔冲洗【口腔卫生护理至少6-8小时一次，尤其对经口气管插管的患者】,24,口腔护理液的选择,醋酸氯己定（洗必泰）溶液是近年来研究的热点。洗必泰带有阳性电荷，可逐渐释出产生抑菌作用，对经口气管插管病人采用擦拭法可达到去除牙菌斑的作用。生理盐水：无杀菌作用，不适宜有气管插管的口腔环境程宏琼等研究结果表明，经口气管插管病人的口腔用生理盐水冲洗后再用0.05%甲硝唑液擦洗口腔，口臭发生率为4%，口腔感染率仅为2%。美国最新指南：宜使用含有0