有关直肠癌防治中几个问题精品课件.ppt

1,有关结直肠癌防治中几个问题,）,1,2,发病情况,结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病地区差异很大。北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。中国南方高于北方。近20多年来，世界上多数国家结直肠癌发病率呈上升趋势，中国发病率上升也十分明显。,2,.,3,结直肠癌大约有25%的患者初次就诊时就已经发生转移。另外，高达50%的新诊断患者最终将进展为转移性结直肠癌，发生转移的患者能存活5年以上的不足5%。其最常见的转移部位是附近的淋巴结，肝脏或肺脏。,3,4,结直肠癌的临床危险因素,年龄，大多在50岁以后；高蛋白高脂低纤维素饮食、吸烟和饮酒；家族史；患过大肠息肉尤其是家族性；胆囊切除10年以上；重症溃疡性结肠炎多年不愈；接受过下腹部放射治疗；不明原因反复便血等等。,4,5,中国患者的发病年龄多在40-60岁，中位发病年龄比欧美约提前10年，高峰在50岁左右，但30岁以下的结直肠癌患者也比欧美多见。由于结直肠癌起病隐匿，症状的公众知晓度较低，许多患者在确诊时已经处于晚期。,5,6,预防的依据与重要性,结直肠癌需要经历10-15年的多个阶段才能形成，这就有可能做到早期发现和预防，而进展期结直肠癌预后差，使得预防显得更为重要。结直肠癌的筛查和切除腺瘤是有效的干预和预防措施。,6,7,如何早期预防,化学预防（chemoprevention）是指长期口服多种药物，达到延缓、预防甚至逆转大肠腺瘤，从而干预了多阶段中腺瘤向癌症步骤。这对于家族易患性结直肠肿瘤和环境易感性结直肠癌患者尤为重要。,7,8,结直肠癌的预防,英国诺丁汉大学研究者进行了一项名为英国结直肠腺瘤预防(ukCAP)的多中心、随机双盲研究,评估了阿司匹林(300mg/d)和补充叶酸(0.5mg/d)对结直肠腺瘤复发的预防作用。该研究采用22析因设计。腺瘤0.5cm的患者在入组前6个月内接受腺瘤切除,之后每隔4个月随访1次,3年后接受二次结肠镜检查。Gastroenterology2008,134(1):29,8,9,阿司匹林可使腺瘤复发率降低21%,使进展期腺瘤复发率降低37%,令人遗憾的是,补充叶酸对腺瘤复发无预防作用(RR=1.07)。该研究结论是：阿司匹林(300mg/d)可降低结直肠腺瘤复发危险,但叶酸(0.5mg/d)无此作用。,9,10,由美国哈佛医学院马萨诸塞总医院Chan等进行的前瞻性研究不仅同样肯定了阿司匹林对结直肠癌的预防作用,而且进一步发现了阿司匹林产生预防作用的服用年限以及多大剂量使结直肠癌发生危险降至最低规律长期服用阿司匹林可降低男性结直肠癌发生危险,前提是,至少持续服用6年,而且每周服用14片以上可最大限度地降低危险,但也须认真考虑长期服用该剂量的潜在危害。Gastroenterology2008,134(1):21,10,11,未来之路:希望与挑战并存,大约不到10%的结直肠腺瘤进展为结直肠癌的危险最大,被称之为进展期结直肠腺瘤,结直肠癌和进展期结直肠腺瘤均是结直肠筛查的主要目标。亚利桑那癌症中心Lance在对以上两项研究的评论中指出：二十多年来,尽管做了很多努力,但没有一项结直肠癌的化学预防措施真正用于常规临床实践。,Gastroenterology2008,134(1):341,11,12,美国癌症学会更新结直肠癌早期筛查指南,12,13,通过早期检测并切除腺瘤性息肉,大部分结直肠癌可以预防。如能在局限期诊断结直肠癌,可显著提高患者生存率。目前还没有完美的结直肠癌筛查方法,不管是检测癌症还是腺瘤。乙状结肠镜(FSIG)、结肠镜、双重对比钡灌肠(DCBE)检查以及CT结肠成像(CTC),能有效检出结直肠癌和恶性腺瘤性息肉。,13,14,具体方法,建议50岁以上的人们应该接受下列任何一结直肠癌筛检方式：年度粪便潜血反应（FOBT）；每五年一次的乙状结肠镜或是双对比钡剂灌肠；每十年一次结肠镜检查；,14,15,转移性结直肠癌的治疗方案,转移性结直肠癌(mCRC)治疗方案的选择遵循以下原则:主要是延长患者生存时间、特别是无进展生存期(PFS)和总生存期(OS),以及提高转移瘤切除率;其次是注重用药安全性和方便性,提高患者生活质量;再次简化联合方案,减少对静脉输注的依赖,最好还能带来药物经济学的优势。,15,16,自然生存期（MST）：8个月；5-FU/LV或卡培他滨治疗（MST）：1012个月；5-FU/LV或卡培他滨治疗/伊利替康或奥沙利铂（MST）：1419个月；化疗联合分子靶向治疗药物（MST）：2024个月。,16,17,治疗进展期或转移性结直肠癌的常用方案,XELOX卡培他滨(希罗达)+奥沙利铂方案FOLFOX(5-FU/LV+奥沙利铂)方案FOLFIRI(5-FU/LV+伊立替康）方案,17,18,GERCOR试验比较了奥沙利铂和CPT-11联合方案序贯应用的效果,以确定哪一种方案的优先应用更有利。两种化疗药物联合方案的用药顺序并无定论。初始选择取决于患者具体情况,对有基础神经病变者,选择以CPT-11为主的联合方案;对有基础肠道功能障碍,特别是术后肠功能紊乱者,以奥沙利铂为主的联合方案更为安全。,18,19,无效怎么办？,GONO研究比较了CPT-11、奥沙利铂及5-FU/LV三药联合方案与CPT-11+5-FU/LV两药联合方案作为转移性结直肠癌一线治疗的有效率及对生存的影响。结果表明,三药方案能显著提高有效率和转移灶的根治性切除率,延长无进展生存时间及总生存期,并且毒性反应可以控制。对于体质好、有希望通过接受强力化疗缩小病灶后接受手术的患者可以推荐该方案。,19,20,西妥昔单抗（cetuxiumab，C-225，Erbitux）,与表达于正常细胞和多种肿瘤细胞表面的表皮生长因子受体（EGFR）特异性结合，并竞争性阻断EGF和TGF。它与表皮生长因子受体的结合会刺激后者的降解，使得表皮生长因子受体的表达下调，使其阻断酪氨酸激酶磷酸化以及细胞内信号转导途径，从而抑制肿瘤细胞的增殖，诱导肿瘤细胞的凋亡，减少金属蛋白激酶和血管内皮生长因子（VEGF）的产生，抑制血管生长及转移。,20,21,2008ASCO会上报告了多个西妥昔单抗与联合化疗治疗晚期结直肠癌的临床试验结果。CECOG报告了西妥昔单抗/FOLFIRI与西妥昔单抗/FOLFOX对晚期结直肠癌的一线治疗的疗效也很好，而且耐受性良好；其结果为，两组总缓解率分别为45%和43%，9个月的PFS率分别为30%和45%。,21,22,贝伐单抗（bevacizumab，Avastin）,是一重组的人源化IgG1单抗。贝伐单抗可与血管内皮生长因子（VEGF）结合，阻碍VEGF与其受体在内皮细胞表面相互作用。可减少微血管的生长并抑制肿瘤细胞的转移。2004年新英格兰医学杂志（NEJM）发表了抗/CPT-11/5-FU/LV对晚期结直肠癌的一线治疗结果显示有效率达45%贝伐单，中位生存时间达20.3个月后，根据这一结果，FDA批准其联合治疗方案可作为晚期结直肠癌的一线治疗方案。,22,23,2008ASCO会上也报告了多个贝伐单抗与联合化疗对晚期结直肠癌一线治疗的临床试验结果。AVIRI和FirstBEAT临床研究证实了FOLFIRI联合贝伐单抗一线治疗晚期结直肠癌的有效性和安全性。AVIRI试验的中位无进展生存期PFS为11.1个月，中位OS为22.2个月，不良反应，尤其是出血性事件较少，患者的耐受性较好。,23,24,2009年NCCN指南关于靶向药物,一线化疗联合贝伐单抗可以进一步提高有效性及延长生存期一线化疗联合西妥昔单抗也可以进一步提高有效率及延长生存期通过不同组合进行联合化疗，可延长患者生存期二线三线应用，帮助克服耐药性，延长生存期,24,25,有关替加氟（Tegafur，FT-207）,1966年，前苏联的专家合成了第一个氟尿嘧啶类口服药物，它是5-FU的前体药物，口服后由P450酶代谢转化为5-FU而发挥作用，药物的有效浓度出现于血液、肿瘤、胃、肠、肺、乳腺、胆管等组织中，5-氟尿嘧啶在肿瘤内的浓度高于周围正常组织的浓度，在肠癌组织中的浓度为血药浓度的8.2倍，为正常肠壁的3.2倍,25,26,希罗达(Xeloda)替吉奥S-1（TS-1，Taiho）,26,27,化疗时间多长,法国Avicenne医院的DesGuetz等对比较结直肠癌患者辅助化疗持续时间的试验进行了荟萃分析。结果显示,化疗持续时间应为3-6个月。打打停停-持续治疗,27,28,有关新辅助化疗,新辅助化疗方面，西妥昔单抗/FOLFIRI和FOLFOX联合治疗已有肝转移的结直肠癌，能使手术切除率提高到50%，OS和PFS也可达到20个月和13个月。,28,29,PET对结直肠癌转移的预后价值,18F-FDGPET扫描已被证实对结直肠转移癌的分期极具价值。注意：PET检查也出现假阳性结果,导致不必要的额外治疗与假阴性结果，对腹腔淋巴结阳性率较低。,JNuclMed2007,48(5):771,BrJCancer2008,98(5):875,29,30,中医治疗的定位,中西医结合有肯定疗效主要时间窗：治疗间隙期减少放化疗的副作用减少复发改善症状，提高生活质量,30,31,加味黄芪桂枝五物汤预防草酸铂的神经毒性作用加味半夏泻心汤预防伊立替康的迟发性腹泻,31,