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文档简介

北京华信医院（清华大学第一附属医院）眼底侵入性检查/治疗知情同意书 门诊病案号： 姓 名性 别年 龄科 别临床诊断：检查/治疗项目：（ ）眼底荧光血管造影检查 （ ）YAG激光 （ ）532眼底激光 （ ）其他一、 检查/治疗目的：二、 检查/治疗的适应症：三、 本项检查治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素。在接受检查/治疗时可能出现下列情况：1.眼底荧光血管造影检查（FFA）：疼痛；心脑血管意外；恶心，呕吐，心悸；迟发性过敏反应，皮疹；荧光素渗出血管外，局部组织疼痛或坏死；皮肤发黄，小便及体液分泌呈黄绿色，24小时至48小时后逐渐恢复正常；其他。如遇上述情况给予对症处理， 相应治疗，抢救，必要时转入相应科室进一步治疗。2.眼科激光治疗（YAG）（眼底）：因眼球运动等因素导致黄斑意外伤害，导致中心视力下降或丧失，因此，在激光治疗时要求患者顾视良好；疼痛，心脑血管意外；短期内视力减退和视力下降，视野缩小，暗适应功能下降；玻璃体出血浑浊，虹膜出血，周切孔不通，损伤人工晶体或其他，眼压升高，渗出性视网膜脱离，继发性脉络膜脱离，术后炎症反应，视网膜裂孔脱离，新生血管未退，及其他不可预测的情况。 如遇上述情况给予抢救，药物治疗。激光治疗或手术。以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，我们如实介绍了上述内容，了解此项内容是医生和病人及家属的共同责任。四、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 社会基本医疗保险 公费医疗 大病统筹 商业医疗保险 自费 其它五、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任。执行好此次检查治疗。若在执行检查治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者签字： ， 家属签
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