生命体征观察与护理ppt课件.ppt

观察与护理生命体征的第八章,1,什么叫生命体征？生命体征的观察在护理工作中有怎样的意义？生命体征：是体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）的总称。,2,学习内容,第一节体温的观察与护理第二节脉搏的观察与护理第三节呼吸的观察与护理第四节血压的观察与护理生命体征的测量,3,本次课教学目标、熟悉人体产热和散热的方式，、掌握体温、脉搏的正常值以及生理变动。、掌握体温、脉搏的测量方法。、掌握异常体温、异常脉搏的观察及护理。,4,第一节体温的观察与护理,一、正常体温及生理变化二、异常体温的观察与护理三、体温的测量,5,一、正常体温及生理变化,（一）体温的概念：通常指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称体核温度。身体表面的温度又称体表温度。,6,体温是怎样形成的？体温怎样能处于恒定？体温是怎样调节的？,7,（二）体温的产生及调节,、体温的产生：,、产热与散热,8,辐射,是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与他不接触的物体表面的一种散热方式辐射散热量同皮肤与环境温度差、机体有效辐射面积有关。是人体在低温环境中的主要散热方式。若周围温度高于人体体表温度时，人体表面则吸收外界物体的红外线，散热受到影响，体温反而升高。,9,传导,传导是机体的热量直接传给同其接触的温度较低的物体的一种散热方式。机体深部的热量以传导的方式传给机体表层的皮肤，再由后者直接传给其相接触的物体。根据这一道理，可利用冰袋、冰帽等给高热病人降温。,10,对流,是传导散热的一种特殊形式。是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。对流散热受气体或液体的流动速度的影响，如吹电扇，由于空气不断流动将体热发散到空间。,11,蒸发,指从液体变为气体的过程中吸收热的散热方式。当外界温度等于或超过皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。,人体蒸发有二种形式：不感蒸发和发汗人体即使处在低温中，没有汗液分泌时，皮肤和呼吸道不断有水分渗出被蒸发掉，这种水分蒸发称为不感蒸发，24h为400600ml，其中一半是呼吸道蒸发，另一半是由皮肤的组织间隙直接渗出而蒸发的。汗腺分泌汗液的活动称为发汗。汗液的蒸发又称为可感蒸发。汗液从皮肤表面大量蒸发可带走大量体热而起到散热作用。,12,、体温的调节,通常意义上的体温调节是指自主性体温调节,13,（三）正常体温及其生理变动,身体的不同部位，温度不同，一般大脑和肝脏的温度最高，暴露皮肤的温度最低。临床上测体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度通常直肠温度口腔温度腋下温度。温度可用摄氏温度（）和华氏温度（）来表示。9/532（32）5/9,14,正常体温,口腔37（98.6。F）36.337.2直肠37.5（99.5。F）36.537.7腋下36.（9.。F）36.037.0,15,（四）生理性变化,1、年龄2、昼夜时间3、性别4、其他,16,年龄,新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动,儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人,老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人,生理变化,17,昼夜差异,正常人体温在24h内呈周期性波动清晨26时最低，午后2-8时最高，但波动范围不超过平均数上下0.5-1。夜间工作者，也可能表现为倒置现象。,生理变化,18,性别,女性体温平均比男性高03，因女性皮下脂肪比男性厚,成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0.2-0.3,生理变化,19,肌肉活动,剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加。小儿哭闹也可使体温暂时升高。,生理变化,20,其他,体温增高,体温下降,日常生活中沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高,安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降,生理变化,21,二、异常体温的观察与护理,（一）发热（二）体温过低,22,（一）体温过高：又称发热，是由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。,23,发热原因,感染性发热（infectivefever),非感染性发热（noninfectivefever),常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。,由病原体以外的各种物质引起，如变态反应性疾病（风湿热、药物热）无菌性坏死物质的吸收（大手术后、内出血、大面积烧伤、癌、白血病）、体温调节中枢功能失常（颅脑损伤、中暑）,24,（1）发热程度的判断,临床分度：以口腔温度为例：,人体最高的耐受温度为40.641.4，直肠温度持续升高超过，可引起永久性的脑损伤，高达43很少存活，,观察,25,（2）发热的过程及表现：,体温上升期,高热持续期,退热期,渐升伤寒,骤升肺炎,渐退伤寒风湿热,骤退大叶肺炎疟疾,产热,散热,产热散热肌肉代谢增加：寒战、疲乏,皮肤血管收缩：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒。,产热=散热呼吸、脉搏加快，头痛,消化：食欲不振，恶心、呕吐,皮肤血管舒张：皮肤潮红，灼热伴有水分丢失：口干、尿少。,产热散热汗腺分泌增加，大量出汗由于丧失大量体液，老年体弱病人和心血管病人易出现血压下降、脉搏细速等循环衰竭症状。,观察,26,（3）热型：各种体温曲线的形状称为热型热型根据病人体温波动的特点分类。某些疾病的热型具有特征性，观察热型有助于诊断。,临床常见的几种热型：,稽留热(continuedfever)弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularfever),观察,27,稽留热(continuedfever)体温持续在39-40左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,28,弛张热(remittentfever)体温在39以上，24小时体温差在1以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等,29,间歇热(intermittentfever)高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等,30,不规则热(irregularfever)体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等,31,（4）、伴随症状寒战淋巴结肿大出血现象肝、脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛及意识障碍,观察,32,体温过高的护理措施降低温度物理降温或药物降温方法冷毛巾、冰袋，温水擦浴、乙醇擦浴。行降温措施30min后应测量体温。加强病情的观察测量体温应每日4次，高热时每隔4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日测量2次。,33,保暖补充营养和水分给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。25003000ml.保持清洁舒适注意休息；口腔护理；皮肤护理。心理护理安全护理,34,想一想,病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查于上午8时入院。测T40.3，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8。请问：1.李某发热呈何热型？2.入院时的发热程度？3.请根据病人情况提出护理措施。,35,（二）体温过低,概念体温过低：由各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温在35.0以下原因：（1）散热过多（2）产热过少（3）体温调节中枢受损,36,症状：皮肤苍白，口唇耳垂呈紫色，轻度颤抖，心跳呼吸减慢，血压下降，尿量减少，意识障碍，甚至昏迷。,37,轻度：3235中度：3032重度：30致死温度：23-25,38,护理：,（1）密切观察生命体征和病情变化：至少每小时测量一次体温，直至体温恢复正常且稳定。（2）保暖：提高室温，以2426为宜；采取相应保暖措施，如增加盖被、置热水袋、给予热饮料等，以提高机体温度（3）随时做好抢救准备（4）心理护理,39,三、体温计的介绍,（一）体温计的种类与构造：水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外体温计,40,肛表腋表口表,水银贮槽,真空毛细管,凹陷处,41,腋温计,42,肛温表,43,口腔温度计,44,电子体温计,45,红外体温计,46,47,（二）体温计的清洁消毒法,目的保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染,48,1、口表、腋表消毒法（70乙醇、1过氧乙酸、0.5碘伏）个人专用：用后入消毒液浸泡，用前取出冲洗擦干。集体测量：用后全部浸泡于消毒液内，5分钟后取出清水冲净，甩表低于35，擦干后，放入另一消毒容器中进行二次消毒，半小时后取出清水冲净，擦干放入清洁容器中备用。,49,2、肛表消毒法,用消毒纱布将肛表擦净，再按上述方法进行消毒。,50,检查：甩至35以下，放入已测好的40以下的水中，3分钟后取出检查。若相差0.2以上者，玻璃管有裂痕，或者水银自动下降者取出不用。,51,四、测量体温的方法,操作前准备1、评估病人：病情、意识状态、测量前体温状况、确定测量体温的方法、检查测量体温的部位，如口腔是否有破溃或手术伤口；肛门部位皮肤黏膜完整性；腋下是否出汗等。,52,2、用物准备（1）体温测量盘内备一消毒容器（第一次消毒用），另备清洁干燥容器（内放体温计）、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表（2）清点体温计的数目及检查有无破损，体温计的汞柱是否在35.0以下3、环境：整洁、光线充足，测量肛温和女性测量腋下温应有遮隔设备。,53,操作步骤,1、核对解释，视病情选择合适的测量部位。2、测量体温：口温测量法腋下测温法直肠测温法,54,1、口温：禁忌证：不能控制行为的病人，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。测量方法：斜放于舌下热窝。闭紧口唇，勿咬体温计，用鼻呼吸。测量时间为3min。,55,2、腋温：禁忌证：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜使用此方法。测量方法：体温计紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧。时间为10min。,56,3、肛温：禁忌证直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者。测量方法：一般可采用侧卧、俯卧、屈膝仰卧位。插入前先润滑肛表水银端，再插入肛门34cm。时间为3min。,57,58,第二节脉搏的观察与护理,59,什么是脉搏（pulse）？脉搏是怎样形成的？,60,脉搏（pulse）,定义：随着心脏有节律的收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩的搏动，在表浅动脉上可触及动脉搏动，称脉搏,61,脉搏的产生,脉搏的产生主要是由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。,62,一、正常脉搏及其生理变化1、脉率2、脉律3、脉搏的强弱4、脉搏的紧张度（动脉壁的情况）,63,、什么是脉率？正常值是多少？脉率（pulserate）受哪些生理因素的影响？,即每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4:1,成人为60-100次/min。脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素变动。,64,一般婴幼儿比成人快，老年人稍慢，同龄女性比男性稍快，进食、运动可出现暂时性增快，休息、睡眠时较慢。禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。,65,、脉律（pulserhythm）,指脉搏的节律性。反应了左心室的收缩情况。正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。正常小儿、青年和部分成年人可见到吸气时增快、呼气时减慢，称窦性心律不齐(sinusarrhythmia)。一般无临床意义。,66,、脉搏的强弱,指诊脉时血液流经血管的一种感觉脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度和脉压的大小正常的脉搏搏动强弱相等,67,4、脉搏的紧张度（动脉壁的情况）,正常的动脉壁光滑柔软，有弹性。动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢。,68,二、异常脉搏的观察与护理,1、频率异常2、节律异常3、脉搏强弱异常4、紧张度异常,69,1、频率异常,（1）速脉：成人、安静状态下，P100次分，又称为心动过速。多见发热、甲亢、大出血前期的患者。一般体温每升高1，成人脉率约增加10次/min，儿童则增加15次/min。,70,1、频率异常,（2）缓脉：成人、安静状态下，P60次分，又称为心动过缓。多见于颅内压增高、甲低、房室传导阻滞、洋地黄中毒、体温过低的患者。,71,2、节律异常,表现的脉搏搏动不规则，间隔时间不等。（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，（代偿性间歇）亦称过早搏动或期前收缩。,72,常见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉,73,2、节律异常,表现的脉搏搏动不规则，间隔时间不等。二联律、三联律即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现,74,2、节律异常,表现的脉搏搏动不规则，间隔时间不等。（2）绌脉（脉搏短绌）(pulsedeficit)在同一单位时间内脉率少于心率，又称脉搏短绌。多见于心房纤颤的病人。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，可以消失。,75,脉搏短绌归纳为“三个不一”,脉率与心率不一快慢不一心率强弱不一,76,3、脉搏强弱异常,洪脉(fullpulse)丝脉(threadypulse)交替脉(alternanspulse)水冲脉（waterhammerpulse)奇脉(paradoxicalpulse),77,3、脉搏强弱异常,洪脉(fullpulse)脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲亢的患者。丝脉(threadypulse)脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，亦称细脉，多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的患者。,78,3、强弱异常,交替脉(alternanspulse)脉搏搏动节律正常，但强弱不一交替出现。多见于高心、冠心的患者。为心肌损害的一种表现。水冲脉（waterhammerpulse)脉搏骤起骤落，急促而有力，犹如洪水冲涌。常见于甲亢、主动脉瓣关闭不全等。,79,3、强弱异常,奇脉(paradoxicalpulse)当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象，称奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。产生主要与吸气时左心室的搏出量减少有关。,80,4、紧张度异常,由于动脉壁变硬失去弹性，呈纡曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上且有迂曲和呈结节状。多见于动脉硬化的患者。当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快。,81,异常脉搏的护理,1、观察病情2、休息与活动3、给氧4、备好急救物品及药物5、健康教育,82,三、测量脉搏的方法,操作前准备1、评估病人：了解病情及治疗、意识状态、合作程度、测量前脉搏状况、检查测量脉搏的部位肢体活动度及皮肤完整性。,2、用物：有秒针的表记录本和笔，必要时备听诊器3、环境：整洁、安静、光线充足,83,脉搏的测量,测量部位：临床上常用的测量部位多选择表浅、靠近骨骼的大动脉常选择桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等最常选择的诊脉部位是桡动脉。,84,85,操作步骤及要点,1、核对,解释，选择测量脉搏的部位。2、以桡动脉为例，病人取坐位或卧位，手臂放于舒适位置，腕部伸展。3、护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉表面，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜,86,4、一般情况测30秒，乘以2即为脉搏。异常脉搏、危重病人脉搏细弱难以触诊时，应测l分钟。当脉搏细弱触摸不清时，可用听诊器测量心率。5、如发现病人有脉绌，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。由听心率者发出“起”或“停”口令，计数1分钟6、记录方式为：次/分；。绌脉记录方法：心率/脉率/分,操作步骤及要点,87,88,测脉搏,脉搏短绌者测量方法,记录方法：心率脉率分,记录方法：次分,89,注意事项,1、勿用拇指诊脉2、为偏瘫病人测脉，应选择健测肢体3、剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，休息20钟后再测量。4、脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟。5、测脉搏思想要集中、细心，注意脉搏的频率、节律、强弱。发现异常脉搏，应及时与医生联系。,90,休息啦！,91,1.人体主要的散热器官是A.肝脏B.心脏C.肺脏D.皮肤E.肌肤2.摄氏温度（）与华氏温度（）的换算公式为A.=5/9+32B.=9/5+32C.=5/9+32D.=（-32）5/9E.=+325/9,92,3.口温超过以下哪个范围发热A.37B.37.2C.37.5D.37.8E.384.败血症病人发热的常见热型为A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.以上都不是5.感染肺炎双球菌的病人发热的常见热型为A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.以上都不是,93,6