浆细胞病PPT课件.ppt

内科学,1,浆细胞病,2,.,教学目的和要求,掌握多发性骨髓瘤临床表现，诊断依据及鉴别诊断，临床表现及治疗原则；熟悉浆细胞疾病的分类；了解意义未明的单克隆免疫球蛋白血症、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症和浆细胞白血病的定义及发病机制；,3,讲授内容,4,系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征,概念,浆细胞疾病,5,浆细胞疾病,分类,6,意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）,浆细胞疾病,monoclonalgammapathyofundeterminedsignificance；单克隆免疫球蛋白（M蛋白），但没有其他骨髓瘤相关的表现；50岁以上老年人多见；血清球蛋白可轻度增高，骨髓象可见浆细胞增高，一般10%。影像学检查无骨质破坏；1/3患者可进展为骨髓瘤、巨球蛋白血症、淀粉样变性或B细胞淋巴瘤,7,意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）,浆细胞疾病,常规化疗:预防性骨病治疗：免疫调节剂：沙利度胺：雷利多胺：患者长期跟踪随访：Yes!,Maybe?!,8,浆细胞疾病,MM的定义,是浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功不全、感染和高钙血症等。,9,浆细胞疾病,MM病因及发病机制（了解）,我国MM发病率约为1/10万，低于西方工业发达国家（约4/10万）；发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3:2；病因尚不明确；人类8型疱疹病毒参与了MM的发生；细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子；进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生,10,浆细胞疾病,MM病因及发病机制（了解）,免疫缺陷,贫血,释放细胞因子,多发性骨髓瘤,骨髓浸润,骨破坏,骨痛,血钙升高,IL-1,IL-6,单克隆蛋白,淀粉样变性,高粘滞血症,肾功能衰竭,Copyright2005ElsevierScience,IL-6,11,浆细胞疾病,MM临床表现（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,骨痛常见症状，以腰骶部最多见，其次为胸背部、肋骨和下肢骨骼,自发性骨折活动或扭伤后剧痛,孤立性骨髓瘤单个骨骼损害,骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏,12,浆细胞疾病,MM实验室检查（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,感染细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见,正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染,13,浆细胞疾病,MM临床表现（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,贫血90%以上患者出现程度不一的贫血部分患者以贫血为首发症状,贫血的发生与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功不全等有关。,14,浆细胞疾病,MM临床表现（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,高钙血症呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘,发生机制主要包括破骨细胞引起的骨再吸收和肾小球滤过率下降致钙的清除能力下降,15,浆细胞疾病,MM临床表现（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,肾功能损害蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭,急性肾衰竭：多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起,慢性肾衰竭：1.游离轻链（本周蛋白）被近曲小管吸收后沉积在上皮细胞胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损2.高血钙引起多尿，以至少尿3.尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病,16,浆细胞疾病,MM临床表现（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,高粘滞综合征头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著,发生机制：主要为血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧,17,浆细胞疾病,MM临床表现（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,出血倾向头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著,出血机制：1.血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；2.凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子的活性；3.血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁,18,浆细胞疾病,MM临床表现（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,淀粉样变性常见舌腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变、肝肾功能损害等,机制：1.少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性2.可发生淀粉样变性，,19,浆细胞疾病,MM临床表现（掌握）,骨骼损害,感染,贫血,高钙血症,肾功能损害,高黏滞综合征,出血倾向,淀粉样变性和雷诺现象,髓外浸润,器官肿大淋巴结、肾和肝脾肿大神经损害胸腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见；其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍；POEMS综合征多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变髓外浆细胞瘤孤立性病变位于口腔、呼吸道等软组织中浆细胞白血病骨髓瘤细胞浸润外周血所致，浆细胞超过2.0109/L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和治疗同其他急性白血病,20,浆细胞疾病,MM实验室检查（掌握）,血象,骨髓,血液生化检查,细胞遗传学,影像学检查,血象正常细胞性贫血，白细胞总数正常或减少。晚期可见大量浆细胞。血小板计数多数正常，有时可减少,由于正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降,21,浆细胞疾病,MM实验室检查（掌握）,血象,骨髓,血液生化检查,细胞遗传学,影像学检查,骨髓骨髓中浆细胞异常增生，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，核内可见核仁14个，并可见双核或多核浆细胞。,骨髓瘤细胞免疫表型CD38+、CD56+,22,浆细胞疾病,MM实验室检查（掌握）,血象,骨髓,血液生化检查,细胞遗传学,影像学检查,单株免疫球蛋白血症的检查蛋白电泳免疫固定电泳血清免疫球蛋白定量测定血清游离轻链检测血钙、磷测定血清2微球蛋白和血清白蛋白测定C-反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶尿和肾功能尿中出现本周蛋白（BenceJonesprotein）,23,浆细胞疾病,MM实验室检查（掌握）,血象,骨髓,血液生化检查,细胞遗传学,影像学检查,细胞遗传学染色体的异常通常为免疫球蛋白重链区基因的重排,染色体异常包括del（13）、del（17）、t（4；14）、t（11；14）及1q21扩增,24,浆细胞疾病,MM实验室检查（掌握）,血象,骨髓,血液生化检查,细胞遗传学,影像学检查,溶骨性损害典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等，常见于颅骨、盆骨病理性骨折脊柱、股骨肱骨骨质疏松多在脊柱、肋骨和盆骨禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盂造影检查CT、MRI对本病的诊断也有一定的价值,25,浆细胞疾病,MM诊断标准、分型、分期与鉴别诊断（掌握）,诊断标准,分型,分期,鉴别诊断,主要诊断标准,骨髓中浆细胞30%；活组织检查证实为骨髓瘤；血清中有M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L尿本周蛋白1g/24h,次要诊断标准,骨髓中浆细胞10%30%；血清中有M蛋白，但未达上述标准；出现溶骨性病变；其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。,至少要有一个主要指标和一个次要指标至少包括次要指标和的三条次要指标有症状MM最重要的标准是终末器官的损害,26,浆细胞疾病,MM诊断标准、分型、分期与鉴别诊断（掌握）,诊断标准,分型,分期,鉴别诊断,27,浆细胞疾病,MM诊断标准、分型、分期与鉴别诊断（掌握）,诊断标准,分型,分期,鉴别诊断,28,浆细胞疾病,MM诊断标准、分型、分期与鉴别诊断（掌握）,诊断标准,分型,分期,鉴别诊断,MM以外的其他浆细胞病巨球蛋白血症：骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生、IgM增多、无骨质破坏意义未明的单株免疫球蛋白血症（MGUS）：单株免疫球蛋白一般少于10g/L数年无变化，无骨骼病变，浆细胞不增多，血清2微球蛋白正常，个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症；继发性单株免疫球蛋白增多症：偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病，无克隆性骨髓瘤细胞增生；重链病：免疫电泳发现、或重链；原发性淀粉样变性：病理组织学检查时刚果红染色阳性,29,浆细胞疾病,MM诊断标准、分型、分期与鉴别诊断（掌握）,诊断标准,分型,分期,鉴别诊断,反应性浆细胞增多症慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌；反应性浆细胞一般不超过15%且无形态异常；免疫表型为CD38+、CD56且不伴有M蛋白；IgH基因重排阴性；引起骨痛和骨质破坏的疾病骨转移癌、老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症；成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高；查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别,30,浆细胞疾病,MM治疗（掌握治疗原则）,治疗原则无症状或无进展的MM患者可以观察，每3月复查1次；有症状的MM患者应积极治疗；化学治疗：干细胞移植：自体干细胞移植，异基因干细胞移植；骨病的治疗；控制感染高黏滞血症：血浆置换,治疗原则高钙血症：水化、利尿双膦酸盐糖皮质激素和/或降钙素贫血：促红细胞生成素肾功能不全：水化、碱化、利尿透析慎用非甾体类消炎镇痛药避免使用静脉造影剂。,治疗方案,31,巨球蛋白血症（了解）,浆细胞疾病,合成和分泌大量单克隆IgM蛋白（巨球蛋白）的淋巴浆细胞恶性增生性疾病，通常是指原发性（或华氏）巨球蛋白血症（Waldenstrmsmacroglobulinemia，WM）。病因未明，发病年龄多在50至60岁以上，男性多见临床上以贫血、出血、高黏血症、神经病变、淋巴结及肝脾肿大、肾功能损害、雷诺现象及淀粉样变性等为主要表现；血清IgM10g/L，骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润；诊断根据临床表现及实验室检查结果,32,巨球蛋白血症（了解）,浆细胞疾病,治疗药物常用苯丁酸氮芥；或选用治疗多发性骨髓瘤的M2方案或马法兰、环磷酰胺和泼尼松联合治疗也有试用克拉屈滨、氟达拉滨、硼替佐米、利妥昔单抗等药物或与其他药物联合使用，疗效报道不一；本病进展缓慢，生存期从诊断开始平均为5年,33,浆细胞白血病（了解）,浆细胞疾病,浆细胞白血病（Plasmacellleukemia，PCL）是一种起源于浆细胞的恶性克隆性疾病，临床少见，外周血和骨髓中浆细胞明显增多为其特征；分为原发性浆细胞白血病（primaryplasmacellleukemia，PPCL）和继发性浆细胞白血病（secondaryplasmacellleukemia，SPCL）；PPCL，约占PCL的60%70%；发病年龄轻，起病急，常有高热、贫血及血小板减少，外周血白细胞明显增高；常有多脏器浸润，肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等症状多见；骨髓浆细胞明显增生，畸形浆细胞明显增多；而骨骼损害相对MM轻。,34,浆细胞白血病（了解）,浆细胞疾病,SPCL，大多数继发于多发性骨髓瘤（MM）（轻链型或IgD型多见），继发于MM的SPCL临床病理与MM基本相似，表现为外周血浆细胞明显增多，且有骨髓和髓外器官的广泛浸润，也有少数继发于巨球蛋白血症、淋巴瘤、慢性白血病和淀粉样变性PCL主要诊断依据呈现白血病的临床表现或骨髓瘤的临床表现；外周血浆细胞20%，或绝对数2109/L；骨髓浆细胞增生，原始和幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常PCL总体治疗效果不满意，中数生存期为27个月。目前尚无标准或最佳化疗方案；有报道采用大剂量化疗后行自体造血干细胞移植治疗PPCL有效。硼替佐米和来那度胺等新药的出现，为PCL的治疗提供了新的选择。,35,浆细胞疾病发生发展过程,Asymptomatic,MGUSStableMM,Years,Months,Days,36,Asymptomatic,MGUSStableMM,Symptomatic,Years,Months,Days,Treatments,Mprotein,浆细胞疾病发生发展过程,37,Asymptomatic,MGUSStableMM,Symptomatic,Acute,PancytopeniaPlasmacellleukemia,Years,Months,Days,Treatments,Mprotein,浆细胞疾病发生发展过程,38,浆细胞疾病,复习题,1.多发性骨髓的临床表现2.多发性骨髓的诊断依据及治疗原则,39,浆细胞疾病,练习题,1.下列哪一项是原发性巨球蛋白血症实验室检查的最主要特征A血涂片