病人护理制度整改措施

1 / 18 病人护理制度整改措施 护理核心制度落实措施 杞县人民医院 总体要求 1、医院每周 1 次下科室进行核心制度督导检查，负责部门：护理部、控感科及院护理质量管理委员会。 2、建立院科两级质量管理体系，院级有护理质量管理委员会及职能部门组成，科室成立护理质量管理领导小组，护士长为组长，主任任副组长。 3、成立科室抢救小组，科主任任组长，护士长任副组长，所有的人员为成员。严格落实急危重患者抢救及报告制度。 4、成立科护理质控小组，组长 ：护士长，成员为护师职称以上人员，定期活动，确保护理文书书写质量。 5、建立定期培训考核制度，每半年进行 1 次核心制度全员培训，每月进行 1 次抽查制度掌握情况，在查房过程中提问。考核结果纳入目标管理，并进行全院通报。 杞县人民医院护理部 2016 年 8 月 31 日 交接班制度落实措施 为提高护士责任心，了觖上班病区环境情况及患者情况，更好地做好本班各方面工作，我院根据开封市医疗2 / 18 机构医疗护理核心制度的要求，特制定交接班制度落实措施具体如下： 1、接班者提前 5 10 分钟到病房、接病人总数、新入院及出院病人数、重危病人数、术前病人数、死亡病人数、高危因素病人数、手术病人数；接仪器的数量及完好情况、接物品是否充足、接急救车药品及物品是否齐全完好、接本班需要完成的治疗及护理、阅读病室报告、护理记录、交班记事本。 2、白班除做到第 2 条，还为中夜班做好物品准备：清点及检查抢救车药品及用物、各种仪器、各种物品、被服等，为中夜班做好一切准备工作。 3、值班者必须坚守岗位，不迟到、不串岗、不脱岗、不早退 。 4、值班者完成本 班的各项治疗、护理措施、健康宣教、写好病室报告、护理记录、各项记录、处理好用过的物品、做好护理站、治疗室及处置间清洁 5、交接人员一起巡视病房： 检查病房清洁、整齐、安静、安全、关灯、关水等情况； 床头交接并查看危重、抢救、昏迷、大手术、截瘫患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各种专科护理情况； 3 / 18 交接班中发现患者病情、治疗、护理 器械、物品等不符合时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班者负责，且做好记录。 考核要点： 现场查看： 1.查病区、环境卫生情况，病区是否清洁等，各种标示是否齐全；检查病人的治疗护理情况、问病人、当班护士相关情况。 2.危重、抢救、昏迷、大手术，截瘫患者的输液、皮肤各种引流管、特殊治疗及各种专科护理情况。 3.看护理记录及各种记录书写是否规范，内容是否完整； 4.各种仪器是否处于备用状态，所需物品是否充足，急救车药品和物品是否齐全完好。 为保证护士正确给药、输血手术患者的顺利进行，确保患者安全，我院根据开封市医疗机构护理核心制度的要求，特制定护理查对制度落实措施具体如下： 一、医嘱查对制度 1、处理长期医嘱及临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 2、每天做完医嘱后，上下午各查对医嘱一次，要求念医嘱和看医嘱执行单者分别签名。中夜班各查对一次。 3、一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下需执行口头医嘱时，执行护士与医师复述一遍后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿 ，抢救完毕及时补记。 4 / 18 二、服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射、输液必须严格执行“三查七对一注意”制度。三查 ：操作前查 、操作中查、操作 后查；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法；一注意：注意观察用药后的反应。2、用药前要九查：检查质量：药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝、有无标签、药名、剂量、浓度、失效日期、批号等，若不符合要求，不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、给药前，询问过敏史； 5、使用毒、麻、限、剧药品要经过反复核对。 6、静脉给予多种药物时，要注意配伍禁忌。 三、输血查对制度 1、三查：查血液有效期、查血液质量：血液有无凝血块或溶血；查血袋有无破损。 2、八对：输血前需两人核对：对患者姓名、床号、住 院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类、血量，无误后方可输入。输血时要密切注意观察，保证安全。 3、输血完毕将血袋存放输血科保留 24 小时，以备必要时送检。 四、手术患者查对制度 1、术前准备及接患者时应查对 11 对：患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术方式、手术部位、麻醉方式、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果。 2、无菌包两查：内灭菌指示卡是否符合要求及手术器械是否齐全。 3、手术器械三查： 纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。 4、手术取下的标本，5 / 18 由洗手护士与手术者核对后，再填 写病理检验单送检。 考核要点： 1.检查各种查对记录是否为二人同时查对，记录是否及时准确。 2.检查医嘱执行情况，处理医嘱是否及时，时间、签名是否规范； 3.抢救患者执行口头医嘱后，医嘱补记是否及时完整。 为使护士正确掌握患者护理级别的标准，对不同护理级别的患者制定切实可行的护理措施，我院根据开封市医疗机构医疗护理核心制度的要求，特制定分级护理制度落实措施具体如下： 一、特级护理 医师下达特级护理医嘱对象合理 1、病情危重 ，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或大面积烧伤的患者； 5 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6 实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者； 7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患6 / 18 者。 护理措施 1、制定护理计划； 2、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据医嘱，准确测量出入量； 5、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 6、保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。 二、一级护理 医师下达一级护理医嘱对象 1、病情趋向稳定的重症患者； 2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理措施 1、每小时巡视患者， 观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者 护理质量安全管理制度 一、护理质量持续改进方案 3 7 / 18 二、护理质量管理制度 3 三、护理风险防范措施 4 四、护理安全管理与监控措施 5 五、重要护理操作告知制度 8 六、病人身份识 别程序 8 七、患者身份查对制度 9 八、护理危急值报告流程 11 九、患者意外跌倒应急预案 12 十、住院患者约束带使用规范 12 十一、患者坠床防范制度 13 十二、跌倒的防范管理制度 14 十三、跌倒与坠床上报及处理流程 15 十 四、跌倒事件报告 16 十五、手术安全检查制度 17 十六、手术部位确认标识制度与规范 18 十七、使用监护仪的管理办法 19 十八、使用输液泵、注射泵的管理制度 十九、标本采集核对制度 二 十 、 皮 肤 压 伤 登 记 报 告 制度 二 十 一 、 皮 肤 压 伤 管 理 制度 二十二、住院患者压疮处理流程 二十三、贵定县中医院压疮报告单 二 十 四 、 住 院 患 者 转 运 流8 / 18 程 二十五、护理不良事件报告及管理制度 二 十 六 、 护 理 投 诉 管 理 制度 二十七、护理差错事故管理制度 二十八、护理差错事故防范措施 二十九、护理差错事故登记报告制度 19 20 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 一、护理质量持续改进法案 1.根据 医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。 2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考， 并作为护士长管理考核重点。 8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、9 / 18 备案。 二、护理质量管理制度 1.成立由护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科 室质检小组每周抽查 两次，护理部每月全面查，并有记录。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 三、护理风险防范措施 1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。 2.树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真10 / 18 心，真情为患者服务。 3.认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握新仪器的使用，努力提高专业技术水平。 4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。 5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般 患者护理记录。抢救病人结束后 6 小时内据实补记。 8.进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。 9.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 10.注意药品配伍禁忌，密切观察药物不良反应。 11.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 12.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。 13.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放 置位置，熟练掌握各种仪器的使用11 / 18 方法。 14.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 15.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。 16.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。 17.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。 四、护理安全管理与监控措施 管理制度 1.认真落实各级护理人员的岗位责任 制，工作明确分工，团结协作，结合各科室情况，制定切实可行的防范措施。 2.安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告， 护理工作管理制度 十一、护理排班制度 排班是预先对某段时间的工作所做的安排，护士长至少应在排班实施前一星期公布，以便护士做好安排，确保护理工作的正常有序进行。 1、排班原则 12 / 18 以病人护理需要为中心，保证护理质量 能级对应，合理比例，确保工作效率 以岗设人，弹性排班，紧急情况适当调 整 公平公正，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要 2、排班要求 由护士长根据病人情况，工作需要进行科学排班。 护士严格履行职责，坚守岗位，完成医院规定工作时间，所有休假、欠休、补休应体现在排班本上，公休假、探亲假原则上不能跨年。 任何人不得擅自更改班次，如需调整，必须由护士长更改。排班生效后原则上不能更改，所有排班更改只能在周一至周五，至少需要在 24 小时前提出。换班人员应对换班全过程负责。 请求安排休息日需在排班生效前提出。 原则上不予以连续调休，连续调休期间不享受周休。遇到周末或节假日护士长应在常规排班的基础上安排主管护师作为加强力量，以确保护理安全。 节假日期间排班表应按规定提前上交护理部。 3、夜班制度 凡被医院聘用的护士，在取得护士执业资格证书并经考核合格后方可独立上岗，并按规定参加夜班工作，夜 13 / 18 班天数、工作情况与考核、评优、晋升挂钩。 护理人员夜班天数原则上规定： 39 岁以下 90 天/年； 4044 岁 50 天 /年； 4549 岁 30 天 /年， 45 岁以下护士长 每年值夜班数 12 个。科室可根据病区人员情况自行调剂。 原则上 50岁以上的护理人员不值夜班，特殊情况，按院部及有关规定要求。 因身体状况不能胜任夜班的，须持有医生证明并附病历检查报告单、个人申请报告，护理部组织专科专家会诊，根据会诊意见由科室、护理部商议后报院部审批后决定。 十二、护理人员请假制度 1、病假凭本院有效疾病诊断证明。院外病假条只认定住院治疗疾病证明书。 2、各类休假由本人提出书面申请，经护士长签字报护理部批准后，按人事科有关规定办 理。 3、护士长休假或外出，应由本人提出书面申请，由护理部主任签字，经分管院长批准后，按人事科有关规定办理。 4、护士有病或有事，非紧急病、事假需本人亲自来医院请假，经护士长同意办理请假手续，不准电话请假。 5、因病等原因不能上班，至少提前 1 小时通知护士长 ,开具假条，未经请假未来上班者按旷工处理。 14 / 18 6、上班时间离岗要请假，一般不超过 30 分钟，超过者按半天补休计算。 十三、护理人员管理奖惩制度 奖励制度 凡属下列情况者可酌情分别给予口头 表扬、通报表扬及奖金激励等。 1、助人为乐，社会上受到好评，为医院赢得荣誉。 2、及时发现问题，有效杜绝了差错、事故、并发症及护理缺陷等发生。 3、服务态度好，医德高尚，经常受到患者、家属、周围同事及领导的好评。 4、全年全勤，年上夜班超过规定数超过 110 天。 5、全年护理质量及服务质量考核均达标，无重大差错，质控分数前三名。 6、在管理工作中有突出成绩的护士长。 7、临床护理优秀带教老师。 8、在市级以上单位活动 中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。 惩戒制度 凡属下列情况者，经护理部综合评议，给予通报批评或酌情扣发科室或当事人一定的劳务费。 1、违反医德行为规范和护士行为规范。 2、违反医院各项规章制度。 3、在进行护理操作过程中违反操作规程。 15 / 18 4、由于工作疏忽，责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症及发生上述情况后隐瞒不报。 5、不服从护理部工作安排，不遵守请假制度，违反劳动纪律。 6、在护理部组织的月检查，季检查、夜查房及平 时质控检查中被发现问题者。 十四、护理告知制度 履行告知义务是尊重患者权利的需要，是维护患者知情同意权的重要方式，也是护理人员自我保护的需要，能充分体现对患者的人文关怀，有利于促进和谐的医患关系，取得患者的理解与配合，保证护理过程的安全、顺利。 1、入院告知要介绍环境、设施、人员。 2、告知住院须知，医院规章制度，如陪护探视制度、作息制度、病房要求、呼叫系统的使用等。 3、住院安全告知，告知患者妥善保管好贵重物品，防止意外伤害，不私自离开医院。 告知婴幼儿、老年患者、精神障碍者护理的注意事项，告知后应签字保存。 4、执行各项护理操作前向患者告知，操作的名称、目的、必要性、主要的程序步骤；操作中可能出现的不适、创伤性，应承担的风险，操作后注意事项等。 5、各种检查、化验前要告知患者检查的目的，注意事项，请患者配合。 16 / 18 6、以出院指导的形式告知患者出院后疾病康复知识、正确用药方法、饮食、休息要求、功能锻炼方式、复诊时间、电话等。 十五、患者的隐私保护制度 1、护理人员执行护理的治疗过程中， 应关心，爱护、尊重保护患者的隐私权。对患者就诊内容不得向他人泄露。 2、对病历研讨、会诊应谨慎处理，与病人治疗无直接关系的人员必须征得患者同意才能在场等。 3、门诊室做到一医一患，病人在导诊台排号，导诊护士做好病人疏导工作，避免患者拥堵在医生周围。 4、急诊和抢救室设置隔帘，确保患者在抢救过程中的隐私不被窥探。 5、护理人员在实施治疗和护理过程中，凡涉及到患者的言语有可能造成患者不良情绪的，避免在患者面前谈论，以及在其他人前或公共场所谈论，不得以任何形式泄露患 者的隐私和医密，以避免造成对患者不必要的伤害。 6、对于涉及隐私保护的住院患者，不宜在病房床头卡片和住院一览表中体现，避免泄露患者病情。 7、不得歧视患者，病人患有有损个人名誉等疾病时需要向患者和家属告知病情时，应使用规范性语言特别要讲究语言艺术与技巧。 十六