泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗PPT课件.ppt

泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗,1,肾结核的手术治疗,肾结核肾切除肾结核肾部分切除术肾结核病灶清除术肾结核的整形手术肾结核对侧肾积水的外科治疗,2,肾结核肾切除,适应证1.一侧肾结核，肾已遭广泛破坏或无功能，对侧肾功能正常2.双侧肾结核,一侧肾被广泛破坏,另一侧肾病变轻微,足以代偿时3一侧肾结核，对侧肾积水，而对侧肾积水通过手术可以纠正,3,4一侧肾结核破溃合并肾周脓肿或出现败血症5一侧肾结核并发输尿管梗阻，继发严重感染6一侧肾结核，但破坏较重，且对抗结核药物不敏感，药物治疗效果不佳,4,禁忌证,双肾均遭广泛破坏术前未行规范的抗结核治疗全身其他部位的结核病灶处于活动期,5,操作方法及程序,患者取肾切除体位，做硬膜外阻止麻醉或全身麻醉可采用11肋间或第12肋切口径路依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪游离肾脏，在分离肾上极时结扎、切断与肾上腺间的血管,6,操作方法及程序,游离输尿管牵拉之，向上游离肾下极及肾盂游离肾蒂，直视下用两把肾蒂钳钳夹肾蒂切除患肾用10号丝线结扎肾蒂，用10号丝线再次“8”字缝扎肾蒂,7,操作方法及程序,游离输尿管至外观正常处，切除病变输尿管，残端用苯酚或碘酊、乙醇擦洗用7号丝线间断缝合诸肌层用1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤,8,注意事项,术前应正规应用抗结核药物治疗2周以上输尿管切除应以结核累及范围而定，尽可能较低水平切除，防止术后残端积脓。如整个输尿管受累应行输尿管全切除术肾周粘连严重难以分离时，可行肾被膜下切除有肾周脓肿时，应放置引流管术后应继续应用抗结核药物治疗半年以上,9,肾结核肾部分切除术,适应证肾结核病变局限于一极或双肾盂之一局限于一极的肾结核治疗不佳或病变有所扩大,10,禁忌证,病变范围较大，超过一半肾盏术前未行规范的抗结核治疗全身其他部位的结核病灶处于活动期,11,操作方法及程序,患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉可采用第11肋间或第12肋切口径路依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪游离肾脏，确定切除的一极切开肾被膜，用刀柄浆被膜与肾实质剥离,12,操作方法及程序,切除病变组织，结扎供应该区域的血管用可吸收线闭合开放的肾盂或肾盏用可吸收线水平褥式缝合肾脏创面，缝合时需要将被膜与肾周脂肪一并缝合创面处放置引流物用7号丝线间断缝合诸肌层用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤,13,注意事项,围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾切除术游离肾脏时尽可能保留肾周脂肪，以备关闭肾创面时用肾部分切除术是否需要阻断肾血循环，依术者的经验而定，一些术者用左手拇指、示指稍用力压迫预切除部分的血供即可达到减少出血的目的预防出血和血肿的关键是彻底止血、引流通畅,14,肾结核病灶清除术,适应证肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引流系统不相通。孤立肾而有结核性脓肿，切除空洞或行病灶清除以减轻对正常肾组织的压迫。,15,禁忌证,虽局限但未闭合的肾结核病灶术前未行规范的抗结核治疗全身其他部位的结核病灶处于活动期,16,操作方法及程序,患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞或全身麻醉依病灶部位可采用腰部切口、第11肋间或第12肋切口径路依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪游离并暴露病灶的肾脏表面,17,操作方法及程序,手术去除脓肿顶部，除尽干酪样坏死组织和有病变得肾组织局部创面放入链霉素用7号丝线间断缝合诸肌层用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤伤口处放置引流物34天,18,注意事项,围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾部分切除术”放置引流物，防止尿瘘和血肿形成,19,肾结核的整形手术,整形手术多用于输尿管狭窄，狭窄梗阻是加速肾脏破坏的主要原因，引起输尿管结核狭窄常见的部位在输尿管膀胱连接部，肾盂输尿管连接部以及输尿管中段,20,肾盂输尿管连接部狭窄：手术一般采用肾盂输尿管离断整形术，吻合处置支架管，并作肾造瘘引流术后可经造瘘管。输尿管中段狭窄:多采用Davis手术法将狭窄段纵行切开，内置导管（最好是双J管）最少6周，关键在于尿路上皮是否完整，使尿路上皮沿导管自行愈合，每3月应进行1次静脉尿路造影，随诊至少1年。输尿管下段梗阻：90%的患者可发生输尿管下段梗阻，狭窄可采用药物治疗、输尿管扩张或手术治疗。,21,肾结核对侧肾积水的治疗,肾结核对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，膀胱结核可引起对侧输尿管狭窄、输尿管口闭合不全、输尿管下段狭窄及膀胱挛缩,22,肾结核对侧肾积水的病人需要解决的问题：,肾结核的治疗膀胱结核、膀胱挛缩的治疗肾和输尿管积水的治疗保留和恢复积水肾的功能是处理此类疾病的核心,23,肾结核的治疗,如果肾积水较轻，肾功能及一般状况较好，能耐受手术，尿素氮在18mmol/L以下可在抗结核药物治疗下先作肾切除，待膀胱结核好转后，再出来对侧肾积水如果肾积水梗阻严重，伴有肾功能不全或继发感染则应先解除梗阻挽救肾脏功能，待肾功能好转后再行肾切除术,24,膀胱结核、膀胱挛缩的治疗,肾积水常与挛缩膀胱并存，一时难以治愈，影响了肾积水的处理。膀胱挛缩常引起肾功能不全，只要肌酐清除率不少于15ml/min，仍可行手术治疗肠膀胱扩大术，术后很多患者肾功能得到显著改善。术前患者接受至少4周的抗结核药物治疗，并且做好肠道准备,25,肾和输尿管积水的治疗,肾和输尿管积水的治疗取决于引起梗阻的原因，如有膀胱挛缩则按膀胱挛缩处理，如仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输尿管下段狭窄如肾和输尿管积水严重，肾功能不全或已发生无尿，挛缩膀胱不适于肠膀胱扩大术，可采用尿流改道术,26,附睾结核附睾切除术,适应证经抗结核药物治疗6个月后，附睾结核结节不消失虽未经6个月抗结核药物治疗，但病变范围较大双侧附睾结核结节致无精子者，期望输精管与正常附睾吻合后再通,27,禁忌证,术前未行规范的抗结核治疗全身其他部位的结核处于活动期,28,操作方法及程序,做骶管麻醉或鞍麻可采用阴囊前壁切口或腹股沟切口挤出睾丸，切开睾丸鞘膜，暴露附睾用小刀片锐性分离附睾头与体部,29,操作方法及程序,切开精索鞘膜，游离输精管并高位结扎分离附睾尾，完整切除附睾缝合睾丸白膜创面及精索鞘膜切除多余睾丸鞘膜，彻底止血还纳睾丸，阴囊底部留置橡皮引流条，关闭切口,30,注意事项,围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾切除术”不育症患者