静注人免疫球蛋白(IVIG)儿科临床应用.ppt

静注人免疫球蛋白（IVIG）儿科临床应用,主要介绍疾病,血液科小儿ITP新生儿溶血风湿免疫科川崎病小儿SLE免疫缺陷病神经科小儿GBS难治型癫痫小儿感染其它疾病,Page2,小儿ITP,小儿ITP,ITP是出血及外周BPC减少,骨髓巨核细胞增多或正常伴有成熟障碍为主要表现的最常见免疫性出血性疾病,占小儿出血性疾病的70%,其发病机理与免疫功能异常有关。,Page4,大剂量IVIG(1g/kg.d,2d)联合地塞米松治疗效果最好,Page5,冲击组：静脉免疫球蛋白1g/kg.d，静脉滴注，连用2d；中剂量组：静脉免疫球蛋白0.4g/kg.d，静脉滴注，连用5d；小剂量组：静脉免疫球蛋白0.2g/kg.d，静脉滴注，连用5d；,1李文莲李光贵.不同剂量静脉免疫球蛋白治疗极重度ITP疗效分析J.遵义医学院学报,(06):580-582.,0.4g/kg/d,5d有效率低于1.0g/kg/d,2d,谷晓华等小剂量IVIG0.4g/kg/d治疗5d,结果有效率为83%,全部病例用药48h后出血症状控制,2d内BPC上升到较安全范围(20109/L),达峰值时间平均为10d,峰值持续时间近3周王同显等对该病一次性大剂量IVIG1.0g/kg/d治疗,所有病例均在用药第2dBPC开始上升,总有效率为100%,随访至1个月BPC平均为126.2109/L,随访至3个月BPC平均为87.6109/L未见不良反应。,Page6,儿童特发性血小板减少性紫癜（ITP）,IVIG作为急性ITP儿童血小板计数低于20109/L时的一线治疗的选择之一。IVIG作为出现生命威胁出血的儿童ITP多模式治疗（血小板注射和MP冲击治疗的联合应用）的一部分。IVIG可以作为儿童慢性ITP的治疗手段。Anotherrelatedoption(ie,aplasma-derivedimmunoglobulinproduct)forRh-positive,nonsplenectomizedchildrenisanti-D,providedthattherearenocontraindicationstotheuseofthisproduct.,1NationalAdvisoryCommitteeonBloodandBloodProductsofCanada.AndersonD,AliK,BlanchetteV,etal.GuidelinesontheuseofintravenousimmuneglobulinforhematologicconditionsJ.TransfusMedRev,2007,21(2Suppl1):S9-56.,美国血液学协会ASH建议儿童没有临床症状或只有轻微紫癜，血小板计数为30109/L，则不需要就医或常规治疗。如果有严重的粘膜出血、血小板计数20109/L、有轻微紫癜但血小板计数10109/L，应当采用IVIG治疗或激素治疗。如果有严重的、生命威胁的出血病人应当就医获得治疗，激素、IVIG和血小板的大剂量输入治疗。ASH建议新生儿在没有颅内出血ICH的情况下，如果血小板计数为20109/L，可使用IVIG。如果血小板计数在20109/L-50109/L，不需要IVIG治疗；如果血小板计数为50109/L，则不需要IVIG或激素治疗。英国血液学协会BSH建议80%的儿童可以通过IVIG增加血小板，且增加速度快于激素治疗。由于需注射且价格昂贵，建议使用于使用激素治疗无效者和活动性出血的紧急状态病人。该病人在外科手术和拔牙前适用IVIG。只有皮肤症状的儿童不适用IVIG。,1GeorgeJN,WoolfSH,RaskobGE,etal:Idiopathicthrombocytopenicpurpura:ApracticeguidelinedevelopedbyexplicitmethodsfortheAmericanSocietyofHematology.Review.Blood88:3-40,1996,剂量和使用时间：用于急性儿童ITP一线治疗时，首剂量0.8-1g/kg,如果血小板没有上升到20109/L，则于48小时完成第二次注射。用于有生命威胁出血的儿童ITP：每天1g/kg，注射2天。用于慢性ITP儿童时，首剂量0.8-1g/kg,如果血小板没有上升到20109/L，则于48小时完成第二次注射。新生儿ITP，每天1g/kg，注射2天。第2天的注射只有在血小板低于30109/L，或严重出血、或伴随严重凝血、或血小板机能不全、或证实有严重的颅内出血。,1NationalAdvisoryCommitteeonBloodandBloodProductsofCanada.AndersonD,AliK,BlanchetteV,etal.GuidelinesontheuseofintravenousimmuneglobulinforhematologicconditionsJ.TransfusMedRev,2007,21(2Suppl1):S9-56.,新生儿溶血,新生儿ABO血型不合溶血病,是新生儿早期高胆红素血症的常见原因之一,占非感染因素中第2位。新生儿溶血是指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血,其中以ABO-HDN最为常见。新生儿ABO-HDN是指母婴ABO血型不合导致,当由父亲遗传而母亲所不具有的显性胎儿红细胞血型抗原,通过胎盘进入母体刺激母体产生的抗胎儿红细胞抗原的免疫抗体IgG(抗A或抗B),通过胎盘进入胎儿体内,导致胎儿红细胞在网状内皮系统被识别、清除,而导致溶血。胎儿时期由于胎儿血液的胆红素可以通过胎盘进入母体代谢,故刚出生的患儿黄疸并不明显。但是胎儿出生后胆红素代谢功能不足,可以导致高胆红素血症,严重者未结合胆红素可以透过血脑屏障,使基底核等处的神经细胞黄染导致胆红素脑病,致新生儿死亡或遗留智力发育障碍。也有人认为可能是抗体依赖介导的细胞毒作用(ADCC),Page11,发病过程,大量溶血贫血（胎儿水肿）髓外造血肝脾肿大，溶血未结合胆红素大量产生黄疸（胆红素脑病）,Page12,新生儿Rh溶血,24小时内Rh溶血病，2-3天ABO溶血病,诊断,一、产前诊断：1死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查2检查孕妇血清中免疫抗体（16孕周，28-30孕周，隔2-4周），抗体效价上升者提示可能大。3分光光度计测定羊水450nm波长光密度,二、产后诊断：1黄疸出现早、进展快、程度重2其它溶血证据3母婴血型不合4血清特异性抗体检查,Page14,IVIG治疗方法最为广泛,蓝光照射治疗、肝酶诱导剂、白蛋白以及碱化血液是HDN的常规治疗，但只能降低血清胆红素水平；换血治疗是迅速改善患儿贫血、高胆红素血症的有效治疗手段，但治疗难度较大，基层难以普及，且血源困难费用较高。目前我国处理新生儿ABO溶血病多为控制溶血、降低血清胆红素值,避免高胆红素血症导致的患儿损伤和胆红素脑病的发生,减少换血几率,其中以IVIG使用最为广泛。,Page15,IVIG治疗新生儿溶血病中的疗效显著：减少光疗时间和换血治疗几率,IVIG在新生儿溶血病中的疗效显著,美国儿科学会也推荐使用。研究表明IVIG可以阻断网状内皮系统Fc受体,抑制吞噬细胞破坏致敏的红细胞,可迅速控制新生儿溶血病的进展,减轻溶血,可以减少ABO溶血光疗的时间和换血治疗的几率1,2。,Page16,1MundyCA.IntravenousimmunoglobulininthemanagementofhemolyticdiseaseofthenewbornJ.NeonatalNetw,2005,24(6):17-24.2AggarwalR,SethR,PaulVK,etal.HighdoseintravenousimmunoglobulintherapyinthetreatmentofrhesushemolyticdiseaseJ.JTropPediatr,2002,48(2):116-117.,IVIG降低血胆红素水平，降低换血治疗的比例,Ishimura1等的研究都证实了丙球可以更迅速的降低血胆红素水平,避免继续溶血而导致的贫血,快速改善患儿临床表现并降低换血率和核黄疸的发生。Alpay2及Voto等3研究均肯定了丙球在DN中的疗效,能明显降低换血治疗的比例。丙球的FC片段于患儿网状内皮系统巨噬细胞膜上的FC段相结合,阻止了对致敏红细胞的吞噬作用,是丙球的主要作用机制4,可以抑制溶血的继续发生和减少红细胞的持续破坏。,Page17,1IshimuraT,FujisawaM,IsotaniS,etal.Transforminggrowthfactor-beta1expressioninearlybiopsyspecimenpredictslong-termgraftfunctionfollowingpediatricrenaltransplantationJ.ClinTransplant,2001,15(3):185-191.2AlpayF,SariciSU,OkutanV,etal.High-doseintravenousimmunoglobulintherapyinneonatalimmunehaemolyticjaundiceJ.ActaPaediatr,1999,88(2):216-219.3VotoLS,SexerH,FerreiroG,etal.Neonataladministrationofhigh-doseintravenousimmunoglobulininrhesushemolyticdiseaseJ.JPerinatMed,1995,23(6):443-451.4PaulLC.Chronicallograftnephropathy:AnupdateJ.KidneyInt,1999,56(3):783-793.,IVIG减轻溶血与高胆红素血症,Ergaz等20报道用大剂量IVIG治疗新生儿ABO-HDN,治疗后测血羰氧血红蛋白(Hbcc)较对照组减少30%,证实IVIG治疗可减轻溶血。王卫等对ABO溶血患儿在常规治疗的基础上给予IVIG0.40.8gkg-1d-1静滴,治疗34d。IVIG组皮肤黄疸消退时间及血清胆红素减低均优于常规治疗组(P均38)或退热27d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为IVIG无反应型。约10的病例为此类型。IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危因素。建议进行下述处置：(1)追加IVIG12kg，一次静脉滴注；(2)如果发热仍不退，采用糖皮质激素GC。(3)如果应用GC。治疗发热仍不退，可加用乌司他丁(中性粒细胞弹性酶抑制剂)或肿瘤坏死因子(TNF-)单克隆抗体(Infimab)等特异性炎症细胞因子抗体治疗。,Page35,小儿SLE,诊断标准同成人一样（1982年美国风湿病学会）,1.颧部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎（胸膜炎、心包炎）7.肾炎,8.神经系统病变（如癫痫）9.血液系统异常（溶贫或白细胞减少或血小板减少）10.免疫学异常（狼疮细胞阳性或抗ds-DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性）11.抗核抗体（ANA）阳性,上述11项中4项，即可诊断为SLE,治疗进展,环磷酰胺有研究表明静注环磷酰胺（CTX）对增殖型狼疮性肾炎(LN)疗效显著CTX可减缓患者向终末肾发展据NIH资料,LN患者用激素加CTX治疗,对保存肾功能、减少因肾脏导致的死亡较单纯用激素治疗疗效明显,硫唑嘌呤激素加硫唑嘌呤与激素加CTX治疗有相同疗效,且不良反应少但它对急性及严重SLE患者疗效不及静注CTX,治疗进展,环孢素给予环孢素5mg/(kgd)治疗2年后,疾病活动及淋巴细胞活化指数明显减少,组织学显示狼疮活动和慢性指数也明显下降,尿蛋白亦下降,肾功能改善,且减少了激素用量,霉酚酸酯霉酚酸酯（MMF）对于激素和CTX治疗抵抗LN患者疗效显著前瞻对照及临床研究性观察均证实MMF对弥漫增殖性LN及MLN有效,治疗进展来氟米特炎性反应的减轻可以减轻神经细胞肿伤的程度。,1许建文陈艳霞.大剂量免疫球蛋白治疗重度新生儿缺氧缺血性脑病的效果J.实用儿科临床杂志,2008,(02):140-141.,单纯型肾病综合征,Page82,IVIG治疗与对照组相比，CD28、CD152增加百分比明显增高(P0.01);CD3、CD4减少较明显(P0.05)。治疗机理：1、CD4抗原是辅助T细胞(TH)和效应的表面标志,TH通过释放多种细胞因子辅助B细胞和效应T细胞活化,上调机体的免疫功能,故CD4减少提示TH和效应T细胞受抑制;2、CD152抗原(CTLA-4),通过与CD80、CD86结合,发挥与CD28相反的