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,事故调查分析,QDRISE2009版权所有No.2009-PPT-XXX,主要内容：1、事故致因理论简介2、事故调查程序和原因分析,中国石化青岛安全工程研究院,珠海特大火灾和厂房倒塌事故,1994年6月16日,棉仓安装作业,拉动电线短路,棉堆起火,工人不会用灭火器,调本市4台消防车,厂区无消防栓,3公里外取水,调邻近城市28台消防车,11小时后大火扑灭,清理阴燃棉包,现场4百多名工人,厂房倒塌,死亡93人,爆破剩余厂房,火蔓延氧气瓶爆炸,调本市4个中队24台消防车,案例,重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故,2004年4月16日，重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人在事故中失踪死亡，3人受伤，15万群众紧急疏散。,案例,事故的原因直接原因事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔-盐水泄漏进入液氯系统-氯气与盐水中的铵反应生成NCl3-NCl3富集达到爆炸浓度（内因）-启动事故氯处理装置振动引爆NCl3（外因）。事故直接原因是：（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。,（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因。间接原因（1）压力容器日常管理差、检测检验不规范，设备更新投入不足。（2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。,整改措施,1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆涪陵区。2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量进行监控或添置自动报警装置，采用新型制冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。3、建立安全专家技术队伍和完善应急救援体系。,事故灾害链,设备故障,火灾爆炸事故,环境污染事件,社会安全事件,国际纠纷事件,社会治安事件,三、事故原因分析事故分析方法：1）故障树分析2）屏障分析3）变更分析4）事件及成因图5）根原因分析,1、故障树分析,中国石化青岛安全工程研究院,皮带运输机绞伤故障树图,2、屏障分析,3、,3、根原因分析方法,根原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)为一种回溯性的事故分析工具，已广泛运用于工业界近20年，特别是在高风险领域如石油、石化、核电、航天等领域。美国过程安全中心（CCPS）、英国健康安全署（HSE）都对根原因进行了大量研究。,目前BP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起到了积极的作用。,1、根本原因的定义根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一些事故之所以重复发生,就是因为导致事故的根本原因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间接原因之外，还应分析根本原因。根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因，改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将问题归咎到某个人身上。,间接原因,1.领导承诺、方针目标和责任2.风险评估和管理3.人员训练和行为4.与承包商和供货商的合作关系5.装置的设计和安装6.操作和维修,根本原因（HSE体系要素）,7.变更管理8.信息和文件管理9.用户与产品10.社