患者身份识别制度质量考核标准3.1.1.1.doc

患者身份识别制度质量考核标准（100分） 检查时间： 检查人： 类别项目 检查标准检查及扣分方法 科 室急诊科儿 科内 科妇产科外一科外二科外三科ICU 核心制度（40)制度培训(10)科室质量与安全管理小组应定期培训医护人员，要求医护人员掌握在各项诊疗活动前患者身份核查制度内容。无培训及制度不得分诊疗活动(10)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及有创操作前，至少同时使用两种或两种以上患者识别方法。不得仅以房号作为识别依据，对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。一项不符要求扣2分医患沟通(10)在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，严格执行查对制度，以保证正确的患者，实施正确的操作。无沟通扣2分“腕带”佩戴(10)建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。若“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。以保证对病人身份进行准确快速识别。一项不符合扣2分昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中必须使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、ICU、CCU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。一项不符合扣2分除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先由两人医护人员确定病人身份并更换腕带标识；在病人住院治疗期间，医护人员应经常检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认；当且仅当病人出院时，医护人员才能将病人佩带的腕带标识除去。如果病人在医院死亡，应让腕带标识保留在尸体上。关键流程(60)一般制度(10)完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室、产房、新生儿病房之间的交接流程）识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，有完善的交接程序与文件记录。一项不符合扣2分手术转接及核查(10)手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。麻醉之前由手术医生、麻醉师与巡回护士三方核查：共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。并按要求规范填写手术安全核对表。一项不符合要求扣2分输血前核查(10)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“ 腕带”识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。一项不符合要求扣2分新生儿患者入出科前必须由两人以上核对新生儿的“腕带”及足印。ICU核查(10)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种进行识别。一项不符合要求扣2分转科时核查(10)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份识别：1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。3.患者出产房进入病房，由产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。一项未做到扣2分门诊核查(10)门诊病人施行诊疗前使用患者姓名进行识别，患者出生日期、住址、电