慢性肾衰优势病种(临床路径).doc

慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751. 1- 1997）。2西医诊断标准：参照肾脏病学（王海燕主编，第 2 版，人民卫生出版社，1996）及美国肾脏基金会 2002 年制订的 K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译慢性肾脏病及透析的临床实践指南，人民卫生出版社， 2005 年）。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜 睡等；体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、 心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（gl ome r ul a r f i l t r a t i on r a t e , GFR）持续60 ml /mi n/1. 73 m23 个月。肾脏损伤的标志物 包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。（二）病期诊断1 代 偿 期 ： 肾 单 位 受 损 超 过 50%（ GFR50- 80ml /mi n ）， 血 肌 酐 维 持 在133- 177umol /L，临床上无症状。2失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之 50%（GFR50- 20ml /mi n）， 血肌酐达 186- 442umol /L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。3衰竭期：血肌酐升至 451- 707umol /L，病人出现贫血，代谢性酸中毒； 钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。4尿毒症期：血肌酐达 707umol /L, 肌酐清除率在 10ml /mi n 以下，酸中毒 症状明显，全身各系统症状严重。（三）证候诊断 本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。 1. 正虚诸证：脾肾气虚证： 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。脾肾阳虚证： 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。气阴两虚证： 主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。肝肾阴虚证： 主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。阴阳两虚证： 主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。 次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。 2. 邪实诸证：湿浊证： 主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。湿热证： 主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。水气证： 主证：全身浮肿，尿量少。 次证：心悸、气促，甚则不能平卧。血瘀证： 主证：面色晦暗，腰痛。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。浊毒证： 主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。 次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。二、治疗方案（一）辨证论治口服中药汤剂、中成药 中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过 3 味。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并 结合患者的具体情况酌量使用。1正虚诸证（1）脾肾气虚证治法：补脾益肾 推荐方药：香砂六君子汤加减。党参、北芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、首乌、春砂（后下）、陈皮等。 中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。（2）脾肾阳虚证 治法：温补脾肾推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。白术、茯苓、党参、草果、仙灵脾、山萸 肉、熟地、菟丝子等。中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。（3）气阴两虚证 治法：益气养阴推荐方药：参芪地黄汤加减。北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、 丹皮、首乌、菟丝子等。中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。（4）肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、 女贞子、旱连草、白芍、泽泻、枸杞等。中成药：金水宝、百令胶囊等。（5） 阴阳两虚证 治法：阴阳双补推荐方药量：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂（另焗）、仙灵脾、山萸肉、 熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱连草、熟附子（先煎）等。中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。 2邪实诸证（1）湿浊证 治法：祛湿化浊推荐药物：法半夏、白术、陈皮、白蔻仁、春砂仁（后下）等。 中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。（2）湿热证 治法：清热利湿推荐药物：黄连、黄芩、大黄、枳实、竹茹等。 中成药：黄葵胶囊等。（3）水气证治法： 行气利水 推荐药物：猪苓、泽泻、茯苓皮、薏苡仁等。 中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。（4）血瘀证 治法： 活血化瘀推荐药物：丹参、桃仁、当归、红花、赤芍、泽兰、田七（冲服）等。 中成药：阿魏酸哌嗪片等。（5）浊毒证 治法：泄浊蠲毒推荐方药：大黄、崩大碗（积雪草）等。 中成药：尿毒清颗粒等。（二）肠道给药疗法 根据病情，选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠。亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。（三）其他疗法 根据病情，可选择中药离子导入等疗法。（四）内科基础治疗 包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考肾脏病学第 3 版（王海燕 主编，人民卫生出版社，2008 年）。（五）护理1. 饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。2. 生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。3. 情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。 三、疗效评价（一）评价标准：参考中药新药临床研究指导原则（试行）（中国医药科 技出版社，2002 年）。1. 中医证候疗效评价 显效：临床症状积分减少60。 有效：临床症状积分减少30。 稳定：临床症状有所改善，积分减少30。 无效：临床症状无改善或加重。 2疾病疗效判定标准：显效：（1）临床症状积分减少60。（2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加20。（3）血肌酐降低20； 以上（1）为必备，（2）、（3）具备 1 项，即可判定。 有效：（1）临床症状积分减少30。（2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加10。（3）血肌酐降低10。 以上（1）为必备，（2）、（3）具备 1 项，即可判定。 稳定：（1）临床症状有所改善，积分减少30。（2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加10。（3）血肌酐无增加，或降低10。 以上（1）为必备，（2）、（3）具备 1 项，即可判定。 无效：（1）临床症状无改善或加重。（2）内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。（3）血肌酐增加。 以上（1）为必备，（2）、（3）具备 1 项，即可判定。（二）评价方法1. 中医主要症状积分表。症 状轻 度 （ 1 分 ）中 度 （ 2 分 ）重 度 （ 3 分 ）头 晕头 晕 轻 微 ， 偶 尔 发 生 ， 不 影 响 活 动 及 工 作头 晕 较 重 ， 活 动 时 出 现 ， 休 息 可 安头 晕 重 ， 行 走 欲 仆 ， 终 日 不 缓 解 ， 影 响 活 动 及 工 作倦 怠 乏 力偶 感 疲 乏 ， 程 度 轻 微 ， 不 耐 劳 力 、 可 坚 持 轻 体 力 劳 动一 般 活 动 即 感 乏 力 ， 间 歇 出 现 ， 勉 强 支 持 日 常 活 动休 息 亦 感 疲 乏 无 力 ， 持 续 出 现 ， 不 能 坚 持 日 常 活 动腰 酸 膝 软晨 起 腰 酸 膝 软 ， 捶 打 可 止腰 酸 持 续 ， 膝 软 ， 下 肢 沉 重腰 酸 难 忍 ， 膝 软 不 欲 行 走畏 寒 肢 冷手 足 有 时 怕 冷 ，不 影 响 衣 着 ， 遇 风 出 现经 常 四 肢 怕 冷 ， 比 一 般 人 明 显 ， 夜 晚 出 现全 身 明 显 怕 冷 ， 着 衣 较 常 人 差 一 季 节纳 呆食 欲 欠 佳 。 口 味 不 香 ， 食 量 减 少 不 超 过 l /4食 欲 不 振 ， 口 味 不 香 ， 食 量 减 少 l /4 - l /2食 欲 甚 差 ， 无 饥 饿 感 ， 食 量 减 少 l /2 以 上口 干夜 间 口 干口 干 少 津口 干 欲 饮口 苦晨 起 口 苦口 苦 食 不 知 味口 苦 而 涩恶 心每 日 泛 恶 1 -2 次每 日 泛 恶 3 -4 次频 频 泛 恶 ， 每 日 4 次 以 上呕 吐每 日 呕 吐 1 -2 次每 日 呕 吐 3 -4 次频 频 呕 吐 ， 每 日 4 次 以 上脘 腹 胀 满脘 腹 稍 胀 ， 可 以 忍 受 ， 不 影 响 饮 食脘 腹 胀 满 ，空 腹 缓 解 ， 饮 食 减 少脘 腹 胀 满 ， 终 日 不 解 ， 难 以 忍 受夜 尿 清 长夜 尿 量 多 色 白 ， 每 夜 2 次夜 尿 量 多 色 白 ， 每 夜 3 -4 次夜 尿 量 多 色 白 ， 每 夜 5 次 以 上大 便 不 实大 便 不 成 形 ， 1 日 1 次大 便 不 成 形 ， 1 日 2 次大 便 不 成 形