（参考课件）电解质平衡胃肠减压抗生素溃疡穿孔治疗.ppt

,胃十二指肠溃疡的外科治疗SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer,1,概述gastroduodenalulcer,局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损类型急、慢二种急性多经内科短期治疗而愈合慢性多持续较久，难愈合，可发生各种并发症，多见部位多数发生在十二指肠球部少数发生在胃的幽门与小弯比为341,2,发病机理,病理性高胃酸分泌迷走神经胃泌素壁细胞粘膜屏障损伤粘膜上皮细胞前上皮上皮细胞后幽门螺旋杆菌的致病作用（HP）分泌的酶损害粘膜介导炎性反应和变态反应细胞空泡毒素及相关蛋白药物相关性溃疡NSAID、激素、胆汁酸盐、酒精,3,HP感染,4,1979.419811984.4.52005,人是这种病菌的惟一自然宿主,JRobinWarronandBarryJ.Marshall,5,十二指肠溃疡临床表现,中青年30岁左右男性周期性发作秋冬，冬春好发疼痛有节律饥饿痛、夜间痛、餐后34h发生进食、用抗酸药后缓解,6,胃溃疡临床表现,多见于4060岁发病年龄比十二指肠溃疡高1520年腹痛节律性不明显进食后0.51小时开始痛进食及抗酸药物后疼痛不缓解基础胃酸分泌低1.2mmol/L部位胃小弯多见良恶性区分困难年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能恶变机会5%,7,8,十二指肠溃疡手术指证,有各种合并症如大出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻内科正规治疗无效，即顽固性溃疡病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险有大出血及穿孔史，目前仍活动性溃疡,9,十二指肠溃疡：手术并非理想的治疗方法,10,胃溃疡手术指征：,穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻溃疡不能除外恶变或者已经恶变X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm，高位溃疡，或复合溃疡经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者,11,12,1,2,3,4,1,2,3,4,溃疡穿孔,溃疡出血,溃疡伴梗阻,溃疡恶变,13,急性穿孔,病因和病理十二指肠溃疡90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺胃溃疡60%胃小弯，40%胃窦或其它部位,14,15,诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查鉴别诊断1.急性胰腺炎淀粉酶、CT2.急性胆囊炎Murphy征、B超3.急性阑尾炎转移性右下腹痛4.胃癌穿孔,16,溃疡穿孔治疗原则中止胃内容物进入胃，治疗原发病，防止复发非手术治疗,17,观察病情变化6-8小时无好转或加重，手术,18,溃疡穿孔治疗-手术治疗1.穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式,19,溃疡穿孔治疗-手术治疗（确定性手术）2.胃大部切除术穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术3.穿孔修补迷走神经切断加幽门成形术,一般情况好，穿孔在8-12小时以内，水肿轻,20,21,胃十二指肠溃疡大出血病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血，动脉性出血十二指肠为球部后壁-胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉胃溃疡为胃小弯处-胃右或胃左动脉分支临床表现呕血便血或血便循环系统表现占上消化道出血的50%,22,胃十二指肠溃疡大出血诊断病史+症状+体征呕血、便血辅助检查血红蛋白红细胞计数压积进行性下降特殊检查胃镜检查24小时内阳性率70%80%动脉造影（不推荐钡餐造影）,23,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡出血,门静脉高压,胃癌破裂出血,胆道出血,贲门黏膜撕裂,24,胃十二指肠溃疡大出血治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发非手术治疗止血、补充血容量胃肠减压观察和用药：正肾冰盐水急诊胃镜明确诊断与局部治疗治疗原发病手术治疗胃大部切除术溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术单纯溃疡底部贯穿缝扎,25,手术指征,急诊手术治疗,溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉,短时间内出现休克,68小时内输血600800ml不能维持血压脉搏,近期曾出血或内科治疗中,并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔,60岁以上伴有血管硬化者,26,胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloricobstruction)病因：幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕幽门括约肌反射性痉挛炎性水肿可以造成幽门梗阻病理：胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐-贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒,27,幽门梗阻临床表现腹痛反复发作的呕吐呕吐多发生在下午或晚间呕吐物量大，10002000ml隔夜宿食，腐臭，不含胆汁呕吐后自觉改善，经常诱吐-水电解质紊乱低氯低钾碱中毒幽门梗阻体征营养不良上腹饱胀感胃形及蠕动波振水音,28,幽门梗阻诊断症状+体征特征性呕吐和体征盐水负荷试验X线钡餐检查：形态性质部位6小时后25%钡剂存留有胃滞留24小时后仍有钡剂残留则有胃机械系梗阻鉴别诊断幽门部胃癌痉挛性和水肿性幽门梗阻成人幽门括约肌肥厚症十二指肠球部以下梗阻,29,治疗手术前准备禁食胃肠减压，温盐水洗胃，积极支持纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式,胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除胃空肠吻合,30,手术原则与手术方式,胃大部切除,迷走神经切断,31,外科治疗的目的和原则,目的消除溃疡症状促进溃疡愈合防止溃疡复发原则减少胃酸分泌，促进愈合或防止复发治疗或防止并发症的发生减少术后与手术相关并发症,32,胃大部切除术切除远侧胃的2/33/4和部分十二指肠球部理论基础1.切除了胃窦部，减少胃泌素引起的胃酸分泌2.切除了大部胃体，壁细胞数量减少3.切除溃疡病好发部位4.外科切除溃疡病灶,33,胃大部切除术技术要求,胃的切除范围,输入襻的长短,溃疡灶的切除,胃肠重建吻合口的大小,吻合口和横结肠的关系,空肠输入襻与胃大小弯关系,34,胃大部切除术消化道重建方式,THEODORBILLROTH,35,36,胃切除术重建经历了130余年历史,胃切除术后重建的发展历史,37,胃大部切除与重建,38,BillrothIVidio腹腔镜毕I三角吻合术,39,BillrothII,40,B-II器械法吻合,41,胃空肠Roux-en-Y吻合术,Y,42,小肠吻合方式,直线型缝合器,器械吻合,手工吻合,双层缝合,单层缝合,直线型切割吻合器,圆形吻合器,重建技术选择,43,重建的基本原则,秦新裕，刘凤林.全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估J.中华胃肠外科杂志.2004,7(1)：10-11.,确保吻合处血供吻合口无张力,吻合口出血吻合口瘘吻合口狭窄,吻合的安全性,01,具备正常消化道功能,02,预防及避免并发症,食物贮存、消化和吸收,03,03,重建的基本原则,44,术后并发症-胃大部切除术后并发症,45,远端胃切除后重建,远端胃切除术后重建三种术式比较,46,胃大部切除术后并发症,术后出血：腹腔内、胃内十二指肠残端破裂：多在24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内术后梗阻：输入袢梗阻可形成闭袢性梗阻吻合口梗阻输出襻梗阻胃排空障碍也称胃瘫多见于4-10天,47,胃大部切除术后并发症,倾倒综合征和低血糖综合征倾倒综合征Dumpingsyndrome：大量高渗性食物过快进入空肠，刺激肠道分泌5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等，使大量细胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。低血糖综合征餐后2-4小时，为心血管舒张的症状，肠道症状不明显。碱性反流性胃炎（Alkalinerefluxgastritis）：术后数月至数年，碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散引起的化学性炎症,48,胃大部切除术后并发症,吻合口溃疡：2/3发生在术后2年内，多发生在空肠侧胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留，迷走神经切除不完全营养性并发症体重减轻腹泻和脂肪泻蠕动过快、未能与消化液充分混合骨病30%骨软化和骨质疏松贫血缺铁性10%-20%铁吸收障碍巨幼细胞贫血维生素B12吸收不良残胃癌良性病变行胃大部切除5年以后发生的癌。术后低酸、胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃有关。,49,急性完全输入段梗阻胃切除术后并发症,病因内疝系膜压迫输入袢输入袢成角临床表现突发腹痛频繁呕吐，不含胆汁呕吐后症状不缓解处理及时再手术,50,慢性完全输入段梗阻胃切除术后并发症,病因输入袢口狭窄输入袢过短牵拉输入袢过长粘连临床表现间歇性大量呕吐胆汁，不含食物进食后不久出现喷射性呕吐呕吐后症状好转处理轻症保守治疗，重症手术,51,胃迷走神经切断术理论基础阻断了迷走神经