（参考课件）肠梗阻患者的护理.ppt

,一例肠梗阻病例护理查房,1,肠梗阻简介,任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。,2,病因和分类,（一）按梗阻原因分类1机械性肠梗阻系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见原因：1肠外因素（如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫）2肠壁因素（肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形）3肠腔内因素（异物、蛔虫梗阻、粪块或胆石堵塞）2动力性肠梗阻分为麻痹性与痉挛性，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性多见：多发生在腹腔手术后，腹部创伤或弥漫性腹膜炎，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。痉挛性肠梗阻可发生在急性肠炎、肠功能紊乱或慢性铅中毒病人、,3,病因和分类,3血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔无阻塞，但肠内容物停止运行。可迅速继发肠坏死。4假性肠梗阻无明显病因、属慢性疾病，也可能是遗传疾病。表现有反复发作的肠梗阻症状，假性肠梗阻的治疗主要是非手术治疗、仅在并发穿孔、坏死等情况才进行手术处理。,4,（二）按肠壁血运有无障碍分类,1单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍2绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血、引起肠坏死、穿孔。,5,（三）（四）,三按梗阻部位分类：高位（空肠）梗阻，低位小肠（回肠）和结肠梗阻四按梗阻程度分类：完全性和不完全性肠梗阻。慢性不完全性是单纯肠梗阻急性完全性肠梗阻多为绞窄性。,6,病理生理,（一）局部变化（二）全身变化1水电解质紊乱和酸碱失衡：高位肠梗阻出现的大量呕吐更易出现脱水，同时丢大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱中毒；低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒。2血容量下降：肠膨胀可影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔内，如有肠绞窄则丢失大量血浆和血液。肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加剧血浆蛋白的减少和血容量下降。3休克：严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒可引起休克。肠坏死、穿孔发生腹膜炎时，全身中毒症状严重，可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克。4呼吸和心脏功能障碍：肠膨胀时腹压增高、横膈上升、影响肺内气体交换、腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱，腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，心排出量减少。,7,临床表现,（一）不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但共同的临床表现即：腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排便排气。（二）体征：单纯性肠梗阻早期无明显变化，晚期出现：唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱。绞窄性肠梗阻可出现全身中毒及休克。腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕波动。肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊：单纯性肠梗阻有轻度压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性肠梗阻，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻的表现。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。,8,辅助检查诊断,辅助检查1化验检查2X线检查诊断1是否肠梗阻2是那种类型的肠梗阻3是什么原因引起的肠梗阻,9,治疗,1基础疗法1胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一2纠正水电解质紊乱和酸碱失衡3抗感染4其他治疗：腹胀影响肺的功能，病人易吸氧。为减轻胃肠道蠕动可给予生长抑素以减少胃肠液的分泌量。止痛剂的应用应遵循急腹症治疗原则。,10,治疗,手术治疗1单纯解除肠梗阻的手术2肠段切除术3肠短路吻合术4肠造口或肠外置术,11,病例介绍,入院记录姓名：张建德、性别：男年龄：60岁婚姻：已婚、民族：汉族职业：农民入院时间：2018-07-05主诉：脐周胀痛不适伴肛门停止排气排便4天余现病史：患者于入院前4天余无明显诱因出现脐周胀痛，无肩背部放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，肛门停止排气、排便，无头晕、头痛、胸闷、气短等症状，遂来我院急诊科会诊，我科医师会诊后以“肠梗阻”收住入院，患者神志清、精神尚可，无头晕、头痛等不适，睡眠欠佳，大便未解，小便正常，近期体重无明显增减。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病，否认有外伤史、肝炎结核病史、传染病史、药物过敏史。个人史：籍贯甘肃、已婚、否认家族遗传病史。,12,体格检查,体格检查：T36.9P78次/分R20次/分BP131/63mmHg身高：170cm体重56kg专科情况：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，全腹软，未触及包块，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱3次/分，双下肢无水肿。辅助检查：CT结果未出。,13,患者入院基本状况,患者2018-07-05入院时带入胃肠减压，深度55cm，引流通畅、引出物为胃内容物，入院后给予入院宣教，ADL评分95分（洗澡0分）Brande评分21分，（活动能力3分、营养摄取能力3分）跌倒危险因素评分10分（静脉输液10分），管道滑脱危险因素评分2分，健康教育在入院宣教、基本知识、药物指导、饮食指导四个方面给予指导，患者及家属表示了解，并愿意配合。,14,患者入院基本状况,患者入院后医嘱给予二级护理，禁食水，测血压脉搏4/日，电脑监测血糖3/日，给予抗炎、补液、抑酸等对症支持治疗，NS50ml+生长抑素0.6mg以2.0ml/h外周静脉持续泵入.7.6日给予一般灌肠两次，自解灌肠液2次，未解大便，肛门排气恢复。,15,患者入院后血标本结果回报,患者7.6日血标本检验结果回报：血生化检验结果回报：直接胆红素7.0umol/L，尿素7.85mmol/L，BUN101血常规检验结果回报：平均血红蛋白含量：32.9P9中性粒细胞百分比83.5%,16,患者现存、潜在护理问题,患者现存问题：腹胀、舒适度改变、知识缺乏、活动无耐力、自理能力缺陷、营养失调低于机体需要量患者潜在护理问题：有导管滑脱的危险,17,现存护理问题的护理措施,1护理问题：腹胀护理目标：患者腹胀症状减轻护理措施：1遵医嘱给予肥皂水一般灌肠后，患者肛门排气恢复。2遵医嘱持续胃肠减压（胃肠减压吸出胃肠内积液积气，可降低胃肠道内的压力和膨胀程度，改善肠壁血液循环，同时减少肠内细菌和毒素，有利于改善局部和全身情况）在胃肠减压期间，做好胃管护理，密切观察并记录引流液的颜色、性状及量。（如发现抽搐血液时，要考虑有绞窄性肠梗阻的可能）护理评价：患者腹胀症状较入院时有所改善。,18,现存护理问题的护理措施,2护理问题：舒适度改变护理目标：患者舒适度有所改善护理措施：1做入院宣教，改善患者的焦虑状态2保持床单位的整洁，创造良好的病房环境3协助患者取舒适的卧位护理评价：患者较入院时，舒适度有所改善,19,现存护理问题的护理措施,3护理问题：知识缺乏护理目标：患者及家属知晓病情基本情况护理措施：针对患者症状，诊断给患者及家属做基本的疾病知识宣教护理评价：患者及家属能基本了解疾病知识并能够积极配合治疗及护理各项工作。,20,现存护理问题的护理措施,4护理问题：自理能力缺陷护理目标：患者及家属能够积极配合各项工作护理措施：1针对病情，做相对应的健康宣教2督促患者床上翻身活动3协助患者下床活动4按时评估ADL量表，针对患者不可自理的项目，给予对应的措施。护理评价：患者及家属能够很好的配合各项工作,21,现存护理问题的护理措施,5护理问题：营养失调低于机体需要量护理目标：预防水、电解质紊乱护理措施：1遵医嘱给予对应的补液治疗2保持静脉通路的通畅3密切关注患者的生命体征变化及出入量护理评价：患者未