难置性胃管置管中的医护配合.ppt

难置性胃管置管中的医护配合,东方公司中心医院内一科沈煜,胃管在内科（尤其是消化内科）俗称为“救命管”，它主要应用在鼻饲、胃肠减压、抽取胃液分析、胃内注药等方面，是临床疾病治疗中常用的诊疗技术。然而在临床上经常碰到一些昏迷的病人，脑中风后遗症(吞咽功能障碍并呛咳)病人，经口插管机械通气病人，或者咽喉部肿瘤，鼻甲肥大所致鼻腔狭窄的病人，对于诸如此类病人，很多时候出现置管困难。对于难置性胃管徒手插胃管，往往需多次反复插管，易造成咽喉部粘膜的损伤或插入气管内引起肺部感染。在临床实践中，针对不同情况的患者，应该选择不同的胃管置入方法。,消化道解剖,人体解剖显示人体食管长度25cm30cm,咽部长度约12cm,鼻腔长度约8cm,总长度为45cm50cm。按传统方法置入的鼻胃管，其前端仅达到贲门下25cm，只有12个侧孔暴露在胃内。因为胃管的最远端侧孔与尖端约7.5-9.5cm,要使侧孔完全进入胃内,插入深度应为55cm60cm。,胃管的类型,硅胶胃管硅胶胃管头端较硬，易顺利插入；管壁柔软，刺激性小；管腔透明，管壁柔软、侧孔较大等优点,逐渐取代了传统的橡胶胃管。胃管头端侧孔大，便于灌注食物或引流；可用于危重患者全胃肠营养。临床上成人多采用1416号硅胶胃管,但以16号最为常用。长度1m左右，导管在X光下不显影，该胃管有3个侧孔，前端第1侧孔距导管尖端1.5cm,，第2侧孔距导管尖端5.5cm，第3侧孔距导管尖端9.5cm。,内置导丝的胃管,材质为聚氨酯，常用管径为Ch12，长度为1.1m，导管具有X光显影线方便在置管后定位，该胃管有4个侧孔，前端第1侧孔距导管尖端3cm,，第2侧孔距导管尖端4.5cm，第3侧孔距导管尖端6cm，第4侧孔距导管尖端7.5cm。具有软、细、耐磨,置管时间可达45天,较适合于昏迷及高龄卧床吞咽反射差的病人由口腔或鼻腔插入胃中，作抽取胃液，冲洗灌药或吸引手术后排出物或营养支持等用。导管具有橡胶般的柔软性和韧性，而且含有钢丝导引插入方便。,置管前评估,了解患者心理状态清理口鼻分泌物体位,置管前评估-患者心理状态,操作前无论是否清醒患者都应做好沟通、爱抚工作，以取得配合。在置管前征得患者同意，对本人不能表达意愿时，如有意识障碍等情况，护士应征得家属同意操作前确认医嘱并在告知书上签字，并确认患者家属签字情况。,置管前评估-清理口鼻分泌物,置管前清理口鼻分泌物，置管困难者避免反复插试以防造成喉头水肿。分泌物过多及胃管的刺激，易造成管腔阻塞和窒息，降低成功率。应在吸净痰液后待病人休息5-10min后再置胃管。,置管前评估-体位,能配合者取半坐位或坐位-坐位有利于减轻患者咽反射，利于胃管插入。无法坐起者取右侧卧位-根据解剖原理，右侧卧位利于胃管插入昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰-头向后仰有利于昏迷患者胃管插入,置管技巧,清醒的患者昏迷的患者气管切开患者,清醒的患者,传统置管方法胃管插入至1015cm处，嘱患者做吞咽动作，并顺势将鼻胃管置入至预定长度。易刺激喉上神经，引起患者恶心、呕吐等不适导致置管失败。,昏迷的患者,传统方法胃管的选择，一般都是选择硅胶管体位：,气管切开者,充盈气管外套置管法气管切开的病人取平卧位或半卧位,操作者将气管外套气囊充盈,阻止胃管误入气道。在插管前用注射器向气囊注入空气58ml,使气囊压力软硬适中。病人头稍向后仰置管,此种方法可阻止胃管误入气道,提高插胃管成功率。,部分医生护士认为气管插管接呼吸机辅助呼吸病人，由于有气囊封闭气管，胃管不会入气管。但是在实际操作中，胃管可以沿着气囊与气管的缝隙进入呼吸道。,小技巧：呼气末期插胃管法,首先将胃管置入15cm20cm,以病人不恶心为度，胃管尖端停留在咽部等候插管时机,在呼气末期快速插入胃管。置胃管关键是胃管顺利通过咽喉部进入食管开口的瞬间。人的呼吸是由每个吸气动作和呼吸动作循环完成的，在呼气和吸气之间存在一个呼吸暂停期。呼气末期就是指呼气动作刚刚完成而开始进入暂停期的这一段时间，虽然时间很短，但只要掌握得当，胃管肯定能快速通过咽后区进入食管。只有在呼气末期，会厌开始下压喉口封闭声门，而咽壁周围肌群即将松弛，舌根因重力下垂之际，此时置管极易进入胃管，同时又避免进入气管的可能。,医护配合-喉镜直视下置管法,临床中置管困难时，由医生使用喉镜直视下置管：使用喉镜挑起舌体,口咽通道通畅无阻,在直视下用插管钳将胃管置入食道内并缓慢推进入胃内。喉镜置入咽部时所引起的心血管副反应,虽然短暂,但剧烈。影响病人器官灌注及组织氧合,所以不做为常规使用。,医护配合-纤维支气管镜下置管法,采用常规纤支镜检查准备方法，并做好鼻腔的清洁工作，清醒病人采用利多卡因局部表面麻醉，减少鼻腔粘膜刺激。患者取去枕平卧位，常规操作纤支镜，将镜身徐徐插入术前准备的一侧鼻腔内，循腔进镜至咽喉部，可看到会厌、声带及食管入口。直视下插入胃管。食管癌狭窄及门静脉高压伴食管静脉曲张的患者，是常规插胃管的禁忌症，使用本方法使插胃管变成可能。采用本方法可在纤支镜下直观清楚的观察病变，避免盲插导致出血。,判断胃管位置,常见的胃管异位包括：误入气管、盘在口腔、胃管返折和胃管置入长度不合适。,对于一些禁食时间较长的患者很难抽取到胃液，而对于一些误吸的患者或痰液较多的患者在气道内也可抽取到胃液或类似胃液的液体。,判断胃管位置,听：置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注射10ml空气，听到气过水声。医护双人核查。听气过水声时听诊器放置位置为剑突下稍偏左侧，并注意与肠鸣音的区别。单纯听诊也不是一个可靠的定位方法，空气注入支气管与注入胃肠道所产生的声音很难区分。对于经验不足的医生和护士，容易被呼吸音及肠鸣音干扰而影响听力。从解剖学角度讲,只有使胃管所有的侧孔全部进入胃内,才能较容易抽到胃液和听到气过水声。将听诊器置于病人胃部,快速经鼻胃管向内充气10mL,听有无气过水声,此法如遇胃管头端不能置于胃液面以下时,只有气流声,气过水声不明显或没有,对判断的有效性仍持怀疑。,判断胃管位置,将胃管末端放入水中观察是否有气泡冒出亦会有干扰因素：有的患者因胃胀气明显加之腹式呼吸，胃管末端置入水中的也会有水柱随着呼吸波动并且有气泡冒出。,判断胃管位置,H试纸测定法胃液PH值为1.5-3，PH实验判断比较可靠，但是在重症患者因为有抑酸药物的应用及胃内存留物的影响PH值可能高于正常测试值,判断胃管位置,X线判定胃管位置最可靠的方法。危重、年长、感觉迟钝、慢性肺部疾病等特殊患者置管后用三种方法（试气泡、抽胃液、注气）验证，仍不能确定鼻饲管在胃内者（尤其回抽无胃液者）可连接负压吸引器以排除在气道内，同时请医生协助判定或向医生申请拍片确认，确认前不能向鼻饲管内注入液体或食物。,判断胃管位置,触诊法胃的右侧下部可与前腹壁直接接触，称游离区，临床上常作为胃的触诊部位。留置胃管后，操作者一手用指腹或掌指关节部掌面触诊胃肠区，另一手用注射器抽取20ml空气快速从胃管注入，胃肠区触到震颤感即可判定胃管在胃内。腹部触诊法可作为判断胃管位置方法的有效补充，但是也存在一定的判断失败率。,根据置管深度及顺畅性初步判断胃管的位置,根据置管深度及顺畅性对胃管位置进行判断具有重要的参考价值。当顺畅置入胃管长度达且注入气体无阻力、无呛咳等不适，其在胃内可能性大。因气管从咽喉至气管分叉处成人，右总支气管，左总支气管约，从鼻部到分支气管的长度，当胃管误入气管，到达较细支气管就会有阻力，无法继续插入。,胃管的护理,插管过程中仍旧要鼓励病人，使病人愿意配合，避免紧张情绪。胃管停留在咽部时间过久,会使患者产生频繁的恶心,因而拒绝插管。这就要求术者首先要准确测量鼻咽部长度(即鼻尖到耳垂的长度),大约10-15cm，当胃管插至咽部时,即令吞咽,顺着吞咽动作迅速送入胃管,应在极短的时间内随着患者连续的吞咽动作使胃管顺利通过咽喉部,这样不适感则会减轻。,胃管的护理-操作手法,插胃管时要尽量避免刺激中、上鼻道及咽部。在插管时如取向前、向上的方向则必插入中或上鼻道,其后果有二,因中、上两鼻道狭窄,管不易通过;胃管弯度大,接触鼻腔粘膜面广刺激性大,更易导致病人频发恶心,如反复操