（参考课件）支气管哮喘的诊断.pptx

支气管哮喘的诊断,1,目录,支气管哮喘的诊断鉴别诊断临床评估,2,哮喘的定义,ADDYOURTITLEHERE,由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重构哮喘是一种异质性疾病,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.,3,2016版中国指南哮喘诊断标准,（一）典型哮喘的临床症状和体征反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二）可变气流受限的客观检查支气管舒张试验阳性支气管激发试验阳性呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率10%PEF周变异率20%,符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.,4,诊断标准不典型哮喘,无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现长期存在气道反应性增高随访发现14-58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘,咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征局部可变气流受限客观检查中任一条除外其它疾病所引起咳嗽,胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征局部可变气流受限客观检查中任一条除外其它疾病所引起胸闷,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.,5,呼吸道症状模式指导诊断：存在以下特征时诊断为哮喘的概率增加,以下症状出现一种以上：喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽特别是有以下情况时：在夜间和清晨时加重接触过敏原、运动或吸入冷空气时发作使用阿司匹林或受体阻滞剂后特应性疾病的病史哮喘或特应性疾病家族史听诊及喘鸣音原因不明的低PEF或FEV1原因不明的血液嗜酸性粒细胞增多症,BritishThoracicSociety,ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Availablefrom.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/(Accessed1November2014),6,呼吸道症状模式指导诊断：存在以下特征时诊断为哮喘的概率降低,明显头晕、头重脚轻、外周刺痛感咳嗽伴咳痰，无喘息或呼吸困难呼吸困难时，重复检查结果正常发音障碍症状仅在感冒时出现大量吸烟史(20包/年)心脏病有症状，但PEF或FEV1正常,BritishThoracicSociety,ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Availablefrom.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/(Accessed1November2014),7,哮喘诊断依据二可变性呼气气流受限的确定,8,平均PEF日变异率与PEF日变异率,阳性标准：成人：平均每日PEF昼夜变异率10%儿童：平均每日PEF昼夜变异率13%检测方法：1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值；2、连续测定2周，计算连续7天每日PEF日变异率；PEF日变异率=X100%（高值+低值）/23、PEF平均日变异率=连续7天PEF日变率之和/7,高值-低值,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2017,9,相关诊断试验的临床意义,肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助于确诊哮喘呼出气一氧化氮(FeNO)：单次测量结果应谨慎判读，目前不推荐FeNO决定对诊断或疑似哮喘的患者使用ICS治疗。变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者,10,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2017.,有呼吸道症状的患者这些是哮喘的典型症状吗？,YES,进行详细的病史询问/检查病史/检查支持哮喘的诊断？,YES,进行肺功能测定/PEF及可逆性试验结果支持哮喘的诊断？,治疗哮喘,YES,ICS和prnSABA的经验治疗回顾疗效1到3个月内的试验性治疗,No,进一步的病史询问和检查，确定有无其他诊断确定其他诊断？,No,YES,治疗其他诊断,再次重复或安排其他检查确定哮喘的诊断,No,YES,No,对于最有可能的诊断，考虑治疗尝试，或转诊进一步的检查,No,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2017.,临床紧迫性，其他诊断不太可能,哮喘临床诊断流程图初诊,11,老年人哮喘诊断,老年人群中较多漏诊：对气流受限的感知力较低认为呼吸困难是正常的缺乏锻炼活动减少详细史和体格检查，结合心电图和胸部X线检查，有助于哮喘的诊断。结合血BNP和超声心动图评估心脏功能有吸烟/生物燃料暴露史、职业暴露史的老年人中，需考虑到慢阻肺及哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠的情况,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2017.,12,哮喘的诊断应基于:特征性症状模式的病史从支气管扩张剂可逆性试验或其他试验得到的不同程度的气流受限的证据在患者的备注中记录诊断的证据，最好在开始控制药物治疗前记录治疗开始后，确诊往往更困难哮喘通常以气道炎症和气道高反应性为特征，但这些并不是诊断哮喘的必要或充分条件。,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2017.,哮喘的诊断,13,目录,支气管哮喘的诊断鉴别诊断临床评估,14,不同年龄段患者的鉴别诊断,原发纤毛运动障碍先天性心脏疾病支气管肺发育不良,囊泡性纤维症,呼吸性功能障碍支气管扩张囊性纤维化,先天性心脏疾病1-抗胰蛋白酶缺乏异物吸入,支气管扩张心力衰竭药物相关性咳嗽,薄壁组织肺疾病肺栓塞大气道阻塞,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2017.,15,有哮喘样症状的其他疾病,16,慢性上气道咳嗽综合征声带功能障碍过度换气与惊恐发作支气管扩张症囊性纤维化左心衰竭慢阻肺上气道阻塞肺栓塞药物相关咳嗽（如ACEI）,哮喘作为系统性疾病的一种表现,嗜酸性肉芽肿性血管炎变应性支气管肺曲霉病,鉴别诊断-声带障碍,17,IdreesM,etal.JAsthma.2015May;52(4):327-35.,吸气时声带出现反常内收，导致胸外可变性气道阻塞，出现类似哮喘发作。声带功能障碍误诊为哮喘的几率为32.4%，导致不必要的哮喘治疗。声带功能障碍在哮喘患者中的发病率为10.5%74%不等，女性较多。,发病理论,胃食管返流和喉咽返流鼻窦炎和鼻后滴流刺激物,18,由延髓、中脑和前额皮质中枢活动维持的自发平衡状态发生改变。炎症刺激引发喉高反应性，再次刺激诱发局部突触前反射，导致气道狭窄。,诱发因素,鉴别诊断-声带障碍,IdreesM,etal.JAsthma.2015May;52(4):327-35.,运动社会心理因素、压力,与哮喘的关系：重症哮喘患者呼气中晚期可能出现生理性声带内收，以维持一定的呼气末压力，避免气道塌陷。气道高反应性基础上刺激物重复刺激诱发气道缩窄，发生在声门为VCD，发生在下气道为哮喘。哮喘与声带自发变化高反应性之间的关联在重症哮喘更加明显。在有咳嗽、气喘或呼吸困难症状的441例患者中，40.6%同时存在支气管高反应性（B-HR）和胸外气道高反应性（ET-HR）。胸外气道病变可出现哮喘样症状，或与哮喘共存。,19,鉴别诊断-声带障碍,IdreesM,etal.JAsthma.2015May;52(4):327-35.,什么时候考虑声带障碍？吸气性呼吸困难伴响亮喘鸣音急性发作时氧饱和度正常，流量-容积环吸气曲线扁平辅助检查发作时喉镜检查是诊断金标准，呈现吸气和/或呼气时声带内收。320层动态螺旋CT显示吸气与呼气时声带直径比30%，吸气或呼气时声带直径与气管直径之比50%。,20,IdreesM,etal.JAsthma.2015May;52(4):327-35.,鉴别诊断-声带障碍,21,多学科合作治疗，包括呼吸科、喉科医生、语言治疗师和心理医生，对管理VCD患者十分重要。积极去除诱发因素急性重症发作时通常需要镇静和氦氧混合气治疗（短期缓解症状）持续气道正压通气（CPAP）被认为对呼气性VCD和更加典型的吸气性VCD均有效严重病例可局部注射利多卡因肉毒毒素使喉松弛,IdreesM,etal.JAsthma.2015May;52(4):327-35.,鉴别诊断-声带障碍,22,ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌（主要是烟曲霉菌）产生的变态反应性炎症。该病常在哮喘或囊性纤维化（CF）的基础上发生。一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。国际人类与动物真菌学学会(ISHAM)报告ABPA在哮喘患者中患病率为2.5%22.3。临床表现多见于2040岁人群；病程迁延，症状轻重不一，常见为咳嗽咳痰、气喘、呼吸困难、发热，部分患者有咯血。反复发作最终可形成肺纤维化，类似肺结核纤维空洞样改变。,ShahA,etal.EurRespirRev.2014Mar1;23(131):8-29.,鉴别诊断-变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）,23,什么时候考虑ABPA？哮喘难以控制，外周血嗜酸性粒细胞增多，有金棕色痰栓，高度提示ABPA。典型肺部影像学表现活动性肺部浸润影中央型支气管扩张,鉴别诊断-变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）,ShahA,etal.EurRespirRev.2014Mar1;23(131):8-29.,Greenberger主张的最少必需诊断标准,24,若无中心性支气管扩张表现则可定义为ABPA的血清学诊断。,支气管哮喘烟曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；血清总IgE浓度升高（1000ng/ml）血清烟曲霉特异性IgE、IgG抗体升高中央型支气管扩张,ShahA,etal.EurRespirRev.2014Mar1;23(131):8-29.,鉴别诊断-变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）,目录,支气管哮喘的诊断鉴别诊断临床评估,25,2016版中国指南哮喘评估的内容,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.,26,评估未来风险的内容,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016年版）.中华结核和呼吸杂志.2016,39:675-697.,27,哮喘临床控制水平的评估,正确