个案护理ssss综合征患者

病人个案护理葡萄球菌烫伤样皮肤综合症2013-4-5内容1.前言 P22病例摘要 P23护理诊断及相关因素 P2-34.护理目标+措施+评价P3-51.前言葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS）是一种由金黄色葡萄球菌产生的剥脱毒素引起的水疱性疾病。主要发生于新生儿及6岁以下儿童，偶见于患有慢性肾功能不全或免疫抑制的成人。有性别差异，男女比24:1。1) 发病机制由金黄色葡萄球菌产生的剥脱毒素经血行播散引起，致病菌大多数为第噬菌体组（3A、3B、3C、55、71型），包括对甲氧西林敏感和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。剥脱毒素是一种丝氨酸蛋白酶，特异性地裂解桥粒芯糖蛋白-1，导致角质形成细胞粘附的破坏。新生儿、肾衰竭和免疫功能低下的成人易患可能是由于肾脏清除剥脱毒素受损，或剥脱毒素特异性抗体的滴度低。2) 临床表现常有前驱症状，包括乏力、发热、易激惹、喉咙痛和皮肤的明显触痛。红斑常初起于头部，并在48小时内蔓延，最终因在表皮浅层出现松弛的大疱而使皮肤呈现皱纹纸外观。患者Nikolsky征阳性，12天后大疱开始脱皮，遗留基底湿润面和薄的漆样痂皮。通常屈侧部位首先出现表皮剥脱的部位；患者表现为悲伤面容、口周结痂、放射状裂纹和轻度面部水肿。35天后皮损开始脱屑和结痂，1014天后上皮重新生成，皮损愈合后不留瘢痕。掌跖和黏膜不受累。3) 实验室检查SSSS是一种毒素介导的疾病，因此，不能从皮损处培养获得病原体。可以从皮损外在的部位培养到产剥脱毒素的金黄色葡萄球菌，最常见的部位包括结膜、鼻咽部、脐、直肠、血液。血培养在儿童常为阴性，但在成人可为阳性。组织学上受损皮肤为浅表的角层下水疱，无表皮坏死。血白细胞计数可增高或正常。同时检查血尿素氮、血肌酐、电解质等。2.病历摘要患者XXX，男，5岁，因发热、皮疹3天，加重1天，于2013-3-18 08:00入院；病史：患儿入院前3天出现发热，体温达38.5，无寒战，无恶心，伴轻度咳嗽，有痰未能咳出，无发绀，无气促， 躯干部、大腿内侧、会阴部皮肤可见红色风团样皮疹，3天来，仍反复发热，咳嗽、喘息稍缓解，发热缓解，躯干部、大腿内侧、会阴部、臀部皮肤出现红色片状脱落，精神、睡眠欠佳，纳食差。体格检查：神志清醒，精神烦燥；生命体征：T 39.1，P 160次/分，R 25次/分，BP115/63mmHg；查患者皮肤泛发性红斑，大部分表皮剥脱（40%），基底面湿润，有薄漆样痂皮，臀部、会阴部、大腿处除大面积表皮剥脱 外，尚可见红色片状小丘疹，双眼睑浮肿脱皮，双侧结膜充血，见脓性分 泌物，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，可见脓点。双肺听诊呼吸音粗，闻及少许痰鸣音。实验室检查：白细胞10.33109/L,血氨78 umol/L,眼睛分泌物涂片示金黄色葡萄球菌，血培养示无菌生长；诊断：葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征、脓毒症、化脓性扁桃体炎。3.护理诊断及相关因素1) 皮肤完整性受损 与表皮剥落有关2) 高热 与感染有关3) 疼痛 与患儿皮肤受损有关4) 有感染的危险 与患儿皮肤受损有关5) 有体液不足的危险 与创面液体渗出、进食减少有关6) 营养不足 与食欲差、胃肠道吸收差、持续高代谢状态、创面丢失血浆蛋白有关7) 潜在并发症压疮的发生 与卧床限制活动有关8) 自我形象紊乱/自尊紊乱 与外貌改变、与家人分离有关4.护理目标+措施+评价1）皮肤完整性受损目标：患儿皮肤恢复完整，无新增伤口措施：a) 每日晨或必要时用棉球蘸取生理盐水清洗患处，干无菌棉球轻轻蘸干，予外喷生长因子喷雾促进皮肤生长，外涂湿润烧伤膏保持皮肤湿润。b) 会阴部予粘膜消毒液清洗后外喷生长因子喷雾，脐部用75%酒精干燥，可见脓性分泌物处外涂百多邦软膏。c) 眼部护理：生理盐水冲洗干净后，遵医嘱用滴眼液，予无菌湿纱块外敷眼部。d) 按医嘱予氯已定漱口液q6h做口腔护理，予甘油涂擦口唇避免口唇干燥开裂。e) 每日评估、记录皮肤损伤情况，保持皮肤清洁，限制活动，保持床面平整、干燥、清洁、无渣，防止皮肤再次受伤。f) 控制环境温度在2426，开启电暖器提高室温，运用烫伤支架隔离皮肤与盖被，起到防止粘连及保暖作用。g) 协助患儿定时更换体位，动作轻柔。h) 及时修剪患儿指甲并消毒，禁止用手抓搔皮肤瘙痒处。i) 保持四肢处于功能位置，防止畸形愈合与挛缩。j) 遵医嘱使用抗生素，有脱落死皮及时用无菌剪刀去掉。k) 及时清理大小便。评价：皮肤基本恢复完整、无新增伤口2）高热目标：体温恢复正常措施：a) 患儿体温高于37.5予物理降温，局部冰敷。b) 患儿体温高于38.5遵医嘱予退热药。c) 控制环境温度在2426，如患儿寒战予保暖，汗湿衣被及时更换。d) 严密监测体温情况，患儿曾有热性惊厥史，患儿如有四肢抽搐/抖动等抽搐表现及时报告医生。评价：3-18 最高体温39.33-19 最高体温38.4 3-20 最高体温38.83-21 最高体温38.83-22 最高体温37.73-23 最高体温37.53-24 最高体温37.53-25至出院 患儿体温正常3）疼痛目标：疼痛减轻或可以忍受，情绪稳定、安静措施：a) 遵医嘱予镇静镇痛药使用b) 协助患儿取舒适体位，避免创面受压，定时翻身。c) 诊疗、护理、换药尽量集中进行，动作轻柔而敏捷，以减少患儿的不适感。d) 分散患儿注意力，与患儿进行交流，鼓励患儿战胜疾病，与家长沟通将患儿喜爱书籍带入病房，给患儿阅读喜爱故事。评价：患儿安静，配合治疗与护理4）有感染的危险目标：患儿无继发感染发生措施：a) 住单间隔离病房，专人护理，行保护性隔离，禁止探视。b) 保持病室温度在2426，湿度50%60%，空气净化机持续消毒。c) 进入患儿房间所有物品予消毒，患儿衣服、被单经高压灭菌，每班交接或有污染时及时更换患儿被服。d) 接触患儿人员必须戴口罩和无菌手套，近身操作穿隔离衣。e) 剪掉或剃掉伤口周围的毛发，减少污染。f) 遵医嘱使用抗生素，皮肤用药，保护伤口免受细菌侵入。g) 做好基础护理：口腔护理q6h会阴护理bid眼部护理q6h皮肤护理q6hh) 及时修剪指甲及清除脱落死皮。i) 严密观察创面变化(创面色泽、水肿情况，渗血渗液多少，有无臭味，有无脓性分泌物)，定期做创面/血液/分泌物细菌培养。评价：无继发感染发生5）有体液不足的危险目标：维持正常体液量措施：a) 观察患儿皮肤有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪。b) 监测、记录尿量变化，患儿尿量是否正常，是否在24ml/kg/h，低于此量，需报告医生，采取相关措施，加速补液或增加液体入量。c) 观察消化道情况，胃液性质有无异常，有无颜色、量及性质的改变，有无消化道出血，应激性溃疡发生，注意有无黑便，有无腹泻，遵医嘱用止泻药。d) 观察患儿精神状态和周围循环情况，四肢肢端温度。e) 遵医嘱输入白蛋白、血浆，补充电解质，注意输入速度。f) 预防性使用消化酶抑制剂，减少胃出血的可能。评价：患儿血压、尿量正常6）营养不足目标：维持足够的营养摄入措施：a) 置入胃管，予鼻饲肠内营养液（能全力500ml以25ml/h持续鼻饲）。b) 鼓励患儿进食流质、果汁等。c) 遵医嘱予肠外营养，改善营养状况。d) 遵医嘱静脉补充血浆、白蛋白等营养物质。e) 采取头高脚低位防止误吸。评价：体重增加 26Kg26.5Kg7）潜在并发症-压疮的发生目标：无压疮发生措施：a) 定时协助患儿更换体位b) 避免皮肤损伤较严重部位再次受压c) 每日进行受压部位皮肤的风险评估d) 保持皮肤清洁评价：无压疮发生8）自我形象紊乱/自尊紊乱目标：能适应自我形象的变化措施：a) 鼓励患儿表达情感，帮助其度过悲观的各个阶段。b) 抓住各种易被患儿接受的有利因素进行疏通指导，利用语言及非语言方式取得患儿信任，加深互换情感。c) 给予良好的生活护理