（参考课件）直肠癌低位前切除.ppt

,张策，李国新zhangcett南方医科大学南方医院,直肠癌低位前切除,肿瘤下缘位置距肛门10cm,低位直肠癌,2,直肠和部分乙状结肠近侧：距肿瘤上缘15cm远侧：距肿瘤下缘2cm直肠系膜近侧：距肿瘤上缘15cm远端：距肿瘤下缘5cm肠系膜下血管及其分支肠系膜下血管根部淋巴结,切除范围,3,高中分化腺癌，未浸透深肌层，环周度1/2周，无肠旁淋巴结大，隆起Borrmann，型，距齿状线1cm高中分化腺癌，Borrmann，型，环周度1/2周，浸透深肌层，距齿状线3cm，无盆腔淋巴结肿大低分化腺癌、粘液腺癌，未浸透深肌层，环周度1/2周，无肠旁淋巴结大，距齿线45cm,手术适应证,4,绝对禁忌证全身情况不良，术前治疗不能纠正或改善严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术相对禁忌证肿瘤与周围组织广泛浸润急症手术（如急性梗阻、穿孔等）腹部严重粘连重度肥胖心肺功能不良,手术禁忌证,5,胃肠术前一般检查针对性检查肿瘤标志物腹盆腔MRI或增强CT直肠腔内超声（可行时）肠镜和活检病理肠道准备和阴道准备（必要时）改善全身情况（纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡）控制合并症（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病）,术前准备,6,影像系统腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器冷光源录像和图像储存设备气腹系统气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳腹腔镜器械气腹针、512mm穿刺套管（Trocar），冲洗吸引装置分离钳、肠管抓钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、标本袋特殊设备超声刀、Ligasure、电凝器、肠管切割闭合器和圆形吻合器,设备和器械的准备,7,气管内插管全身麻醉血流动力学心输出量，动脉压，体（肺）循环血管阻力通气、呼吸系统通气改变：顺应性PaCO2(监测&过度通气）气胸、气肿、气栓消化系统：胃液返流,麻醉,8,患者体位：低截石位（右下肢低）术者站位术者：患者右侧助手：患者左侧或两腿之间镜手：患者右肩部右侧器械护士：患者右下肢右侧仪器位置影像、气腹系统：左下肢左侧超声刀：患者右侧,位置摆放,术者,护士,镜手,助手,病人,9,穿刺孔位置,镜手观察孔（12mm）：脐下or耻骨上术者主操作孔（12cm）：麦氏点副操作孔（5cm）：脐水平右侧腹直肌外缘助手操作孔1（5cm）：麦氏点的左侧对称点/耻骨联合中点上方5cm操作孔2（5cm）：脐水平左侧腹直肌外缘,A,C,B,D,E,10,手术步骤1：搭建平台,腹壁戳孔观察孔：脐下置12mmTrocar，建气腹（13-15cmH2O）操作孔：腹壁置5-12mmTrocar改变体位头低足高30右倾20,11,手术步骤2：探查,腹盆腔肝脏结肠直肠肿瘤肠系膜下动脉根部肠系膜下静脉根部,12,手术步骤3：游离,降乙结肠中线侧游离张紧乙状结肠系膜于骶岬水平切开乙状结肠系膜根部腹膜返折并延伸，头侧至肠系膜下动脉根部，尾侧越过骶岬入盆进入新月形间隙并向左扩展，保护肾前筋膜和左输尿管和性腺血管,13,手术步骤3：游离,离断肠系膜下动脉并清扫淋巴结定位肠系膜下动脉根部向头侧扩展Toldts间隙至肠系膜下动脉根部于根部离断肠系膜下动脉继续向左侧扩展Toldts融合筋膜间隙,14,手术步骤3：游离,离断肠系膜下静脉并清扫淋巴结继续向头侧切开主动脉前方腹膜至胰尾下缘以十二指肠空肠襞定位肠系膜下静脉根部于根部离断肠系膜下静脉清扫淋巴结（向尾侧游离血管蒂）继续向左扩展Toldts间隙,15,手术步骤3：游离,降乙结肠外侧游离向中线侧张紧降乙结肠切断乙状结肠第一曲外侧粘连带继续向头侧沿“黄白交界线”切开降乙结肠外侧腹膜返折，直至结肠左曲下缘自外侧进入Toldts融合筋膜间隙并与中线侧贯通，向头侧到达结肠左曲下缘,16,手术步骤3：游离,直肠侧面游离延长乙状结肠两侧腹膜返折切口直至直肠膀胱/子宫陷凹腹膜返折紧贴直肠系膜于侧面游离于S3水平切断直肠侧韧带，向尾侧游离，使侧面的间隙与直肠后间隙贯通两侧交替进行,17,手术步骤3：游离,直肠后游离向尾侧扩展Toldts间隙，越过骶岬入盆，至直肠后间隙，并使直肠后间隙与两侧腹膜切口贯通保护骶前筋膜和自主神经S4水平切开骶骨直肠筋膜，向尾侧进入骶前间隙,18,手术步骤3：游离,直肠前游离切开直肠膀胱/子宫陷凹腹膜返折在Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙向尾侧游离（保护前叶和勃起神经）向两侧与直肠侧面、后面的间隙贯通,19,手术步骤3：游离,在直肠末段周围形成环形分离间隙直肠后面、两侧、前面的游离交替进行，使间隙相互贯通，在直肠末段后面形成环形分离间隙向尾侧直至盆底（直肠系膜消失、直肠纵肌显露、盆底肌显露、直肠肛管环出现）,20,手术步骤4：切除（腹腔内）,定位肿瘤下缘，肠钳夹闭后扩肛并冲洗远侧肠管于肿瘤远侧断肠管，形成远侧待吻合肠管撤销气腹经腹取出近侧肠管，切除肿瘤并形成近侧待吻合肠管，还纳腹腔重建气腹,21,手术步骤4：切除（翻转式）,定位肿瘤上缘于肿瘤近侧断肠管翻转远侧肠管并经肛门拖出撤销气腹于肛门外切除肿瘤并形成远侧待吻合肠管，还纳盆腔取出近侧肠管，切除肿瘤并形成近侧待吻合肠管后还纳重建气腹,22,手术步骤5：吻合,经肛门置入圆形吻合器远、近侧肠管对合检查肠管角度和血运肠管吻合,23,手术步骤6：清洗、引流,清洗腹盆腔盆腔放置引流管,24,手术注意要点1：保护输尿管,乙状结肠系膜根部跨过左侧髂总动脉处盆侧壁,IMAorigin,Gonadalvessel,L.Ureter,Crossoveratiliac,L.Ureter,Gonadalvessel,Vesselsinmesosigmoid,Ureter,Gonadalvessel,Vesselsinmesosigmoid,R.Ureter,Promontory,Rectum,Pelviccavity,L.Ureter,Promontory,Mesorectum,Presacralfascia,HN,CIA,L.Ureter,Promontory,Rectum,Pelvicwall,HN,25,手术注意要点2：保护自主神经,肠系膜下动脉根部：腹主动脉丛骶岬：上腹下丛直肠后：腹下神经直肠侧面：下腹下丛和盆内脏神经直肠前面：勃起神经,