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调 查 询 问 笔 录调查（询问）时间： 年 月 日 时 分至 时 分调查（询问）地点： 调查（询问）人： 记录人： 被调查（询问）人姓名： 性别： 年龄： 电话： 工作单位： 职务： 地（住）址： 调查（询问）情况以下用“？、：”代 ？ 我们是成县 工作人员，我们依法对你进行调查了解 在 干活 的相关情况，请你如实回答我们的提问，若有虚假应负法律责任，听清楚了吗？ ：听清楚了。 ？你单位的全称是什么？单位法人代表（姓名）是谁？你单位是何时何地注册的？ ： ？请你现在给我们提供一份你单位的企业法人营业执照复印件？ ： ？请问你单位是否按照工伤保险条例的规定参加了工伤保险？是否为 办理了工伤保险？如果办理了，请提供缴纳工伤保险的相关凭证（复印件）。 ： ？ 是什么时候到 工作的？当时履行了什么手续？ ： ？ 的工资是如何发放的（计件、计时、定额）？ ： ？ 领取工资时办理了什么手续？请 现在提供一份工资发放花名册或工资支付凭证、记录的复印件，并加盖单位印章。 ： ？ 何时与用人单位建立劳动关系的？是否签定劳动合同？ 与你单位之间存在劳动关系，你单位有无不同意见（争议）？ ： ： ？ 平时正常的工作岗位是什么？是在何时（年、月、日、时、分）何地点、因作何具体工作而发生事故受伤？其伤情如何？ ： ？ 受伤时，有哪些人在场？他们的具体姓名？ ： ？ 受伤事故发生后，单位是如何处理的？ ： ？到目前为止，单位共为 负担医药费多少元？现在 的伤情怎样？ ： ？你认为 属不属于工伤？不属于工伤的依据是什么？ ： ？你还有需要补充的吗？ ： ？你以上所讲是否属实？ ：我以上所讲都属实。 ？以上笔录经你本人看过（或者经记录人向你宣读），与你所讲是否一致？如果一致，请你对以上记录签字并按指印。 ： 被调查人： 调 查 人： 年 月 日 注： 1本页不够用，可接用笔录纸副页。2被调查人对笔录核对后逐页签名并盖指印，对笔录中修改和涂改的地方都盖指印，在页号上盖指印。3调查
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