施工安全监督手续申请表(3、5、6栋及地下室).doc

监督备案号:（公、私）2017云浮市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督手续申请表 工程名称: 云浮市恒宇城商住区（A区一期）3、5、6栋、地下室 工程地址: 云浮市云城区环市东路75号（高峰莲塘村侧水浸塘） 建设单位: 云浮市润宇置业房地产开发有限公司 (盖章) 申报日期: 2017年 月 日 云浮市工程建设安全监督站制工程概况和建设各方责任主体的主要管理人员一览表工 程 名 称云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室 工 程 地 点云浮市云城区环市东路75号（高峰莲塘村侧水浸塘）建筑面积(m)47003.54幢数/层数/建筑物总高(m)3幢/19层/58m结构类型框架剪力墙结构基础形式桩筏板基坑深度5m最大层高(m)3.6m最大梁截面(m)300*800外脚手架最高高度(m)60m起重机械类型、台数塔吊2台工程总造价(万元)5600万开工日期2017年6月12日计划竣工日期2019年6月12日单位名称姓 名性别年龄专 业职称岗位职务联系电话建设单位叶德锋男23建筑工程师负责树桂男45建筑技术员经水德男52建筑技术员施工工单位李泽祥男45建筑工程师项目经信堂男58建筑高工项目技术负责其光男55建筑助工安全卓荣男43建筑助工安全海春女47机电技术员机管员8927232监理单位云浮市永安建设工程监理有限公司李敬明男建筑监理工程威男建筑监理工程超雄男市政监理文杰男建筑监理计单位中南建筑设计院股份有限公司汪雷男建筑工程师总经雨时男建筑注册工程察单位云浮市建筑设计院股份有限公司庄平江男建筑法定负责志鸢女岩土项目负责目安全管理目标1. 杜绝重大安全伤亡事故，事故频率控制在1.5以内。2. 施工过程中做到无伤亡、无火灾、无中毒、无坍塌、无物体坠落和无机械安全事故。3. 严格按云浮市建筑工程有限公司的安全生产、文明施工管理制度施行。安全生产、文明施工必须100%达标，争取优良。建设单位意见 建设单位：（盖章）年月日危险性较大分部分项工程清单工程名称：云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室序号分部分项工 程 范 围是否含有简单说明(位置、内容)1基坑支护与降水工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m，但地质条件和周围环境复杂 的基坑（槽）支护、降水工程2土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程3模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工 总荷载10kN/m及以上；集中线荷载15kN/m及以上，高度大于支撑水 平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程4起重吊装及安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊 装工程 采用起重机机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸5脚手架工程 搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着式整体和分片提升脚手架工程 悬挑式脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程6拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程7其他危险性较大的工程 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架索膜结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性 较大的分部分项工程施工总承包单位（公章）：监理单位（盖章）： 建设单位（盖章）：项目经理（签名）： 总监理工程师（签名）： 项目负责人（签名）： 年 月 日年 月 日 年 月 日注：含有的打“”，没有的打“”，由总包单位填写，监理和建设单位确认。超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单工程名称：云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室序号分部分项工 程 范 围是否含有简单说明(位置、内容)1基坑支护与降水工程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度不超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2模板工程及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m及以上；集中线荷载20kN/m及以上 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg以上3起重吊装及安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊 装工程 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重 设备的拆除工程4脚手架工程 搭设高度50m及以上的落地式脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程5拆除、爆破工程 采用爆破拆除的工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其他建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程6其他危险性较大的工程 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和 索膜结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程施工总承包单位（公章）：监理单位（盖章）： 建设单位（盖章）：项目经理（签名）： 总监理工程师（签名）： 项目负责人（签名）： 年 月 日年 月 日 年 月 日注：含有的打“”，没有的打“”，由总包单位填写，监理单位确认。安全防护、文明施工措施费用支付计划工程名称：云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室 建设单位：云浮市润宇置业房地产开发有限公司 施工单位：云浮市建筑工程有限公司 工程总造价(万元)5600安全防护、文明施工措施费(万元)200阶段计划支付(万元)占总数%计划支付日期施工准备阶段4020%2017年6月30日施工阶段基础4020%2017年10月30日主体8040%2018年6月30日装饰2010%2018年12月30日竣工验收阶段2010%2019年3月30日建设单位：（盖章）年月日项目负责人安全生产承诺书本人受云浮市润宇置业房地产开发有限公司单位（法定代表人 廖金花 ）授权，担任云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室项目的建设项目负责人，对该工程项目自开工准备至竣工验收全过程的建设工作实施组织管理。现本人承诺将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致该项目发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。授权单位（盖章）： 云浮市润宇置业房地产开发有限公司 承诺人签字： 身 份 证 号： 注册执业资格： 注册执业证号： 签 字 日 期： 2017年 月 日项目负责人安全生产承诺书本人受云浮市建筑工程有限公司单位（法定代表人 陈友广 ）授权，担任云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室项目的施工项目负责人，对该工程项目自开工准备至竣工验收全过程的施工工作实施组织管理。现本人承诺将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致该项目发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。授权单位（盖章）： 云浮市建筑工程有限公司 承诺人签字： 身 份 证 号：注册执业资格： 二级建造师 注册执业证号： 粤244080805340 签 字 日 期： 2017年 月 日项目负责人安全生产承诺书本人受云浮市永安建设工程监理有限公司单位（法定代表人 廖伙成 ）授权，担任云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室项目的监理项目负责人，对该工程项目自开工准备至竣工验收全过程的监理工作实施组织管理。现本人承诺将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致该项目发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。授权单位（盖章）： 云浮市永安建设监理有限公司 承诺人签字： 身 份 证 号：注册执业资格： 注册监理工程师 注册执业证号： 44013569 签 字 日 期： 2017年 月 日法定代表人工程安全生产承诺书本人为 云浮市润宇置业房地产开发有限公司 建设单位的法定代表人和安全生产第一责任人，对本企业的安全生产工作负全面责任，现就项目担任云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室的建设安全工作实施组织管理。现本人承诺将严格依据国家有关安全法律法规及标准规范履行职责，承担相应的安全生产管理职责，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致项目云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室工程发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。 承诺人签字： 身 份 证 号： 签 字 日 期： 2017 年 月 日法定代表人工程安全生产承诺书本人为 云浮市建筑工程有限公司 施工单位的法定代表人和安全生产第一责任人，对本企业的安全生产工作负全面责任，现就项目担任云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室的施工安全工作实施组织管理。现本人承诺将严格依据国家有关安全法律法规及标准规范履行职责，承担相应的安全生产管理职责，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致项目云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室工程发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。 承诺人签字： 身 份 证 号： 签 字 日 期： 2017年 月 日法定代表人工程安全生产承诺书本人为 云浮市永安建设工程监理有限公司 监理单位的法定代表人和安全生产第一责任人，对本企业的安全生产工作负全面责任，现就项目担任云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室的监理安全工作实施组织管理。现本人承诺将严格依据国家有关安全法律法规及标准规范履行职责，承担相应的安全生产管理职责，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致项目云浮市恒宇城商住区(A区一期)3、5、6栋、地下室工程发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。 承诺人签字： 身 份 证 号： 签 字 日 期： 年 月 日建设工程开工前施工现场安全生产条件审查表 工程名称云浮市恒宇城商住区（A区一期）3、5、6栋、地下室工程地址云浮市云城区环市东路75号（高峰莲塘村侧水浸塘）建设单位云浮市润宇置业房地产开发有限公司联系人叶德锋电构层数地上17/19层/地下2层建筑面积47003.54基础类型冲孔桩基础序号审查内容自查意见安监站审查意见1现玚“三通一平”设置情况具备2现玚围挡设置情况具备3现玚大门及门卫室设置情况具备4现场洗车槽及高压冲洗设备设置情况具备5现玚主要道路及排水、排污设施设置情况具备6施工用电情况具备7现玚临时用房的建造情况具备8“五牌一图”等公示牌设置情况具备自查意见经自查，本工程施工现场具备开工条件和保证工程施工安全的具体措施，现申请开工安全生产条件审查。 施工单位（盖章） 监理单位（盖章） 建设单位（盖章）项目经理： 总监： 负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日安监站审查结论 监