护士工作记录本.doc

荆门市第一人民医院JINGMEN NO.1 PEOPLES HOSPITAL护士工作记录本荆门市第一人民医院护理部填 写 说 明1、工作内容包括跟医查房、日查房、护士自查、工作重点、病人反映需解决问题等。2、落实情况：如落实直接打钩，未落实需持续追踪（如接班者、落实者及情况反馈）。3、责护组长周查房记录从最后向前记录。荆门市第一人民医院住院患者护理质量考核标准合格标准90分 合格率95%检查内容标准分考核方法扣分标准扣分原因实得分1、告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划；要求护理措施完整、准确；护理计划按医嘱及病情变化及时修改；护理记录规范6查看3位病人护理计划及记录书写情况每人每项不合要求扣0.6分2、床单位管理，病人床铺清洁干燥、平整；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置6随机查看3个病床单元每床每项不合要求扣0.4分3、做好晨午间护理，根据病人病情及自理能力落实病人生活护理，保持三短九洁；住院病人穿患服（危重病人、手术病人必穿） 6随机查看及询问3位病人每床每项不合要求扣0.4分4、根据医嘱给口服药，送药到手，指导服药，看服到口，特殊情况做好交接班，认真执行“五到”床头，包括医、护、饭、药、水6随机查看及询问3位病人每人每项未落实扣0.6分；口服药在病人床头柜上未服用，每病人扣1分5、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液卡、输液瓶上的标签规范，中心静脉导管、PICC、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡；接听传呼器、更换液体、拔针及时8查看3位病人的输液卡、输液滴数、输液瓶签；输液是否有外渗；输液管中有无气泡未排尽；中心静脉导管、PICC或留置针的维护及记录每人每项不符合要求扣1分；输液卡与实际不符，每超过1个10%滴，扣1分，滴数与病人情况不符者，扣2分6、病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置；保持各种导管、引流管标识清楚，位置正确，引流通畅，定时更换，记录出入量准确、及时6查看3位病人每人每项不合要求扣0.5分7、使用压疮评估表对病人进行压疮风险评估；落实好压疮预防措施，带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部6查看3位卧床病人每人每项不符合要求扣0.4分8、按时巡视病房，特护病人实行24小时专人护理，一级护理病人每小时巡视一次，必要时根据病情需要随时巡视，认真观察并记录病情变化6现场查看3位病人每人每项不符合要求扣1.3分9、鼻饲、吸痰、胃肠减压病人床边按要求备治疗盘，每日更换；操作规范4查看3位病人护理操作每人每项不合要求扣0.5分，发现家属和护工操作该项不得分10、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗、输血等操作规范，挂有醒目的标识4现场查看3位病人每人每项未做到扣0.8分11、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器使用的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作6现场查看3位病人抢救仪器使用的有效性及消毒隔离落实情况每人每项不符合要求扣1分12、根据病人病情做好健康教育6询问3位病人健康知识知晓情况每人每项不符合要求扣1分13、护士进行操作时尊重病人，关怀病人，保护病人隐私，与病人进行有效沟通6现场查看2名护士操作每人每项不符合要求扣1分14、护士按规范核对病人身份及药物，确保病人、药物等的准确性6现场查看2名护士操作每人每项不符合要求扣1分15、落实病人的安全管理，根据病人的病情做好安全评估，做好安全告知，并采取必要的安全防范措施 ，减少或杜绝意外事件发生6现场查看3位病人每人每项不符合要求扣1分16、包干护士做到十知道（床号、姓名、年龄、心理、诊断、治疗、护理、饮食、病情、风险评估及预防）病人认识包干护士 8询问1位护士“十知道”，询问5-8位病人每人每项不符合要求扣1分17、护士长知晓病人总数、危重病人数了解病危及