腹部损伤教案.doc

_山西医科大学教 案单 位：同煤集团总医院教 研 室：外科学教研室教师姓名：胡斌课程名称：腹部损伤授课时间：2学时课程名称腹部损伤课程说明通过本课程学习，使学生了解腹部损伤的概念，理解腹部损伤的分类及临床表现，掌握腹部损伤的诊断和治疗。从而对本病整体有正确的认识对教师的要求1. 衣着整齐，不化浓妆，行为举止端庄2. 教书育人，为人师表，3. 注重培养学生独立思考能力、创新能力和实践能力， 4. 教学目标明确，符合大纲要求5. 教学内容充实，概念准确，论证严谨，论据可靠6. 内容熟练、重点突出、难点讲清有一定的深度和广度，能联系临床实际，反映学科前沿动态教材选用人民卫生出版社 陈孝平 汪建平主编第八版外科学参考书籍与常用网地址授课章节第三十二章 腹部损伤授课对象临床系学生授课时数2学时授课时间90分钟授课地点大同大学教学目的要求1. 了解腹部损伤的概念。2. 理解腹部损伤的分类及临床表现。3. 掌握腹部损伤的诊断和治疗。4. 熟悉脾、肝、胰腺、胃十二指肠、小肠、结肠、直肠损伤的诊断和处理教学重点难点重点：腹部损伤的诊断和治疗。难点：腹部损伤的诊断和治疗。教学方法讲授法、多媒体教学法、启发式教学方法、互动式教学方法等。教具多媒体教学课件，电脑、扩音器、翻页激光笔、粉笔、板擦等。授课提纲腹部损伤的分类及临床表现。（10分钟）腹部损伤的诊断和治疗。（35分钟）脾、肝、胰腺、胃十二指肠、小肠、结肠、直肠损伤的诊断和处理（45分钟）讲授内容注解第一节 概 论腹部损伤分类病因临床表现诊断：1.有无内脏损伤 2.什么脏器损伤3.是否有多发性损伤 4.诊断困难怎么办处理第二节 常见内脏损伤的特征和处理 脾脏损伤 ( splenic injury )脾损伤级分级法 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米 级：脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）非手术处理适应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤手术指征 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） 合并有其它器官损伤手术方式 保脾手术 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植肝脏损伤( liver injury ) 肝外伤分级(吴孟超等)级：肝实质裂伤深 1cm，范围小，含小的包膜下血肿级：裂伤深13cm，范围局限性，含周围性穿透伤级：裂伤深3cm,范围广，含中央型穿透伤级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 手术治疗 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流 处理原则： 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案 手术方法：单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝段切除、纱布填塞胰腺损伤( pancreatic injury )手术治疗 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合胃损伤(gastric injury) 临床特点 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征 肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物手术治疗 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除十二指肠损伤( duodenal injury ) 临床特点 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现临床特点 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索 血清淀粉酶升高 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检有时可在骶前触及捻发感小肠损伤( small intestine injury )治疗 确诊后立即手术治疗 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式 以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环结肠损伤( colon injury )直肠损伤(rectal injury) 腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma) 治疗 积极防治休克和感染 剖腹探查中需探查血肿的情况 后腹膜破损者 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间 探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞参考文献 姜洪池，刘连新.腹部创伤学.北京：人民卫生出版社，2010. 吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008. 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，200