肝衰竭护理.doc

_肝衰竭护理1. 保持环境安静 单间或同种病原同室隔离。2. 保持舒适 绝对卧床休息，保持头高脚低30的卧位，有利于患者呼吸、消化吸收、感染的预防、改善缺氧状态等，能将并发症减少到最低限度。3. 保证营养供给 高热量、高糖类、低蛋白、易消化、高维生素的软食。4. 病情观察 通过多功能心电监护、神经系统监护、呼吸监测指标及出入量监测，及时对患者的心、脑、肺、肾进行合理客观的评估，为治疗的有效性及时提供依据。5. 保护皮肤黏膜清洁 口腔护理24/d，会阴冲洗12/d，病情允许，擦澡12/周。大小便后软纸擦干并用温水洗净，保持局部干燥。腹股沟、腋下皮肤擦洗12/d，局部涂布痱子粉等，保持干燥，预防淹红。6. 预防和减少瘀斑和出血 血压计袖带每2h左右臂交换一次，袖带内可衬薄软棉布。出现瘀斑时观察皮肤、颜色、面积、软硬度等，保持局部皮肤清洁干燥。对穿刺处引起的瘀斑可涂抹喜疗妥药膏。用软毛牙刷或棉球清洁口腔，男性改用电动剃须刀，防止损失皮肤，穿刺后按压穿刺部位1520min。7. 减轻水肿 低盐饮食，控制饮水量，抬高肢端水肿。腹部膨隆明显时应注意观察有无阴囊的水肿，卧位时可用水囊托起阴囊，硫酸镁湿敷，站位时可使用丁字带，测量和描述其大小时，应让患者处于平卧位，不能平卧的患者测量后注明卧位。8. 预防压疮 观察皮肤有无破损、发红，气垫床持续使用，建立翻身卡，翻身24h一次，各种接触皮肤的导管及导线定时更换位置，必要时用清洁软布包裹，高危压疮患者骨隆突处可用保护膜保护。对有压疮的患者及时消毒、换药、敷料保护，观察创面大小、程度并记录。9. 减轻皮肤瘙痒 用中性肥皂及温水清洁皮肤，适当涂抹润肤油。剪指甲并磨平，防止皮肤抓伤。瘙痒严重者，遵医嘱予止痒药物。10. 维持管道固定、通畅 管路妥善固定标记置管的时间、长度，定时更换固定位置和敷料，并记录更换时间。保持管道通畅，管道连接处用无菌纱布包裹。观察引流液的性质、量及时记录。清醒患者做好心理护理，告知患者置管的重要性，勿自行拔管，必要时用约束器具，使用约束器具前告知家属并签署知情同意。留置腹腔引流管放腹水前、中、后监测心率、血压及患者的不适主诉。引流过程中12h挤压腹腔引流管1次，保持引流液通畅，及时观察引流出的腹水的性质、量、颜色。引流袋不得高过腹腔穿刺处，倒引流液时，夹闭引流管，防逆流。引流完毕，夹闭期间，用生理盐水封管，防止管腔堵塞。11. 保持人工气道固定、通畅1 管路固定。气管插管的固定：常用固定方法有，胶布固定法、绳带固定法、支架固定法。固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。口腔护理24h/d，将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。气管切开置管的固定：将两寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部的左侧或右侧打一死结或手术结，以防脱出；松紧度要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致，防止脱管。2 气囊的管理。气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管比之间严密无缝，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约25cmH2o，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所使用的气管导管均采用低压高容量气囊，恰当充气后，不宜造成气管粘膜损伤。一般充气不超过810ml。监测气囊压力：需定时监测气囊压力，鼻饲前一定要监测气囊压力。3 人工气道的温湿化：正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿的功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此进行呼吸道温、湿化非常重要。蒸汽加温湿化是呼吸机的重要组成部分，它可加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。要求吸入气温度应保持在3237，气体相对湿度95100。加温后的气体可在呼吸机管道产生冷凝水，调整呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，要经常清除，以免积水太多返流入患者气道内发生气道感染。湿化灌中水位应在标准线以内，过高会影响通气量，过低极易被烧干，损坏仪器。另外，应注意加热器内随时添加灭菌蒸馏水或灭菌注射用水，不得使用生理盐水和药物。12. 合理安全用药 肝衰竭患者的治疗药物较多，应认真阅读各种药品的使用说明，正确给药，严密监测效果及不良反应。慎用镇静安眠药，防止肝脏及脑的损害。应用胶体液体、利尿药时，注意观察患者的尿量、腹水和水肿情况。应用氨基酸组液体时避免滴注速度过快，以免引起流涎、面色潮红及呕吐。用微量泵时遵循“两开两关”原则，开泵时开三通，关三通时管泵，保证药物浓度输入均衡；血管活性药物双泵换液，不能等报警才开始配液，可能在短时间内造成血压的骤然起落；微量泵需要带泵液的速度4060滴/min。13. 肝肾综合征及肝性脑病 见第12章第八节“肝肾综合征”的护理。14. 消化道大出血 见第12章第十节“上消化道出血”的护理。15. 预防感染 预防呼吸机相关肺炎，防止留置尿管、中心静脉导管的感染。（1） 相关性肺炎：指机械通气48h后发生的肺炎。常见危险因素：老年高龄、应用抗菌药物和制酸剂、口咽部定植细菌下移、雾化器储水罐污染。预防：做好洗手、室内消毒等。掌握正确的吸痰计术，要“待气管如血管”，彻底清除呼吸道内的分泌物。预防医源性污染，减少呼吸机管路不必要的“拆除”，呼吸机管道每周更换、消毒一次，呼吸机固定使用。加强胃肠营养娥管理，防误吸。开展呼吸机相关肺炎的检测，分析与反馈。（2） 留置导尿管者感染预防与控制主要措施：正确固定导尿管，引流通畅，防逆流，采用连续密闭的尿液引流系统；对留置导尿管者，不能常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；尿道口及近端尿管消毒2/d；留置导尿管超过7d的患者，进行中断尿细菌定量检测；出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拨除导尿管；开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。（3） 血管相关性感染预防与控制主要措施：严格执行无菌技术操作，木野铺大手术巾。血管导管的三通锁保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。输血制品除抢救时用中心静脉导管，平平时慎用，使用中每2h及血制品输毕冲管1次