新生儿肺炎护理查房2014-01.doc

盐城市妇幼保健院护理查房记录科 室：新生儿科日 期2014-1-16地 点新生儿科主 持记录人参加者新生儿科护理人员查房内容733 李宝宝 新生儿肺炎 代谢性酸中毒 高乳酸血症主持人：今天护理查房的内容是733床李宝宝。诊断是：新生儿肺炎 、代谢性酸中毒 、高乳酸血症。现在由责任护士武婷婷介绍以下病人在院情况。（一）病例简介 患儿，男，2小时，因“呻吟两小时”于23:：00收住入院，患儿系G3P2，胎龄37+2周。因其母“疤痕子宫、重度子痫前期、胎儿宫内窘迫”于2014-01-0121：00剖宫产于射阳中医院，出生体重2.6kg，Apgger评分1分钟10分，五分钟10分，脐带水肿，绕颈一周，羊水胎盘否认异常，患儿出生后即反应欠佳，呻吟不止，当地医院予清理呼吸道后反应好转，但仍偶有呻吟，为求进一步治疗由当地120转入我科。查体：足月新生儿貌，营养发育中等，神清，反应尚可，口吐白沫，无吸气性三凹征，T：36.0C 、P:140次/分、R：45次/分，Wt：2.6Kg,Bp71/47mmHg。入院后予保暖、心电监护、抗感染，降低脑氧耗，脱水，降颅内压，预防出血，纠酸等综合治疗。入院后监测血气PH7.35，Lac3.4mmol/L。胸片示：两中下肺纹理增多、增粗，边缘模糊不清。血常规示：WBC6.87*109 ,01-04头颅CT示：轻度HIE。病程中，患儿病情稳定好转中。疾病诊断：1、新生儿肺炎2、代谢性酸中毒3、高乳酸血症。患儿于01-12家属要求出院。 护理计划单姓名 李宝宝 科别 新生儿科 病区 床号 住院号日期护理诊断护理目标、措施评价签名2014-01-0123:0001-0123:0001-0123：00气体交换受损：与肺部感染有关酸碱平衡紊乱：与患儿肺炎通气换气功能障碍有关有体温改变的危险：与感染有关目标：患儿能保持呼吸道通畅措施：1、取头高足低位，头偏向一侧。2、及时清理呼吸道分泌物，定时翻身拍背q2h,必要时雾化吸入。3、密切观察生命体征，心率、呼吸节律、深浅度及面色的改变，必要时吸氧。4、遵医嘱予拉氧、阿莫舒抗感染治疗。目标：患儿维持酸碱平衡措施：1、遵医嘱用5%碳酸氢钠纠酸治疗。2、观察患儿呼吸节律、深浅度，心率及精神状态。3、遵医嘱给予合理喂养。目标：患儿维持正常体温措施：1、病室温度调至24C，湿度50%-60%。2、遵医嘱予温箱保暖，设置暖箱温度32C，湿度55%-65%。3、每四小时测体温一次，密切观察患儿的体温变化并记录。4、保证操作集中进行，减少开箱次数。5、医嘱予抗感染治疗。01-12 16:00患儿住院期间呼吸道通畅01-02 16:00PH7.4mmol/l01-12 16:00患儿住院期间维持酸碱平衡01-02 02：00测体温36.5C01-12 14:00患儿住院期间体温正常。武婷婷武婷婷武婷婷 护理计划单姓名 李宝宝 科别 新生儿科 病区 床号 住院号日期护理诊断护理目标、措施评价签名01-01 23:002014-01-0409:0001-0509：00家长焦虑：与患儿病情、相关疾病知识缺乏有关营养失调、低于机体需要量：与摄入困难，消耗增加有关潜在并发症：颅内压增高目标：家长焦虑减轻并配合治疗。措施：1、向患儿家长讲解疾病的相关知识。2、介绍无陪病房的特点及工作人员的专业特长。3、介绍床位医生、责任护士、科室联系方式：88981204、介绍无陪病房的探视制度，发放探视卡。5、及时和家长沟通患儿病情，予以理解。目标：患儿每日获得充足营养，体质量增长正常。措施：1、遵医嘱予合理喂养。2、遵医嘱静脉补液。3、观察奶消化的情况，有无吐奶、腹胀及大小便情况。4、监测患儿体重。目标：患儿未出现颅内压增高措施：1、抬高床头15-30头略向后仰。2、保持环境的安静，减少不必要的刺激。3、遵医嘱使用降低颅内压的药物。4、换尿布时尽量避免抬高双下肢，以保证脑血流灌注。5、密切观察心率血压尿量等。01-01 23:30患儿家长焦虑减轻，积极配合治疗01-12 15:00患儿自行纳奶，奶量完成好，体质量增长正常。01-12 16:00患儿住院期间未发生颅内压增高武婷婷武婷婷武婷婷 护理计划单 姓名 李宝宝 科别 新生儿科 病区 7 床号 住院号日期护理诊断护理目标、措施评价签名01-0123：002014-01-1216:00潜在并发症：心力衰竭出院指导目标：患儿未发生心力衰竭措施：1、床头抬高15-30，减轻心脏负荷。2、避免患儿烦躁、哭闹，必要时给予镇静。3、用输液泵15ml/h匀速静滴，避免加重心脏负担。4、密切观察病人心率、呼吸、血压、有无肝脏增大。目标：家长知晓育儿知识措施：1、鼓励坚持母乳喂养，按时添加辅食。2、注意保暖，根据季节增减衣服。3、避免去人群集中的场合，防止交叉感染。4、保持患儿的皮肤清洁。5、每日开窗通风2次，每次30min。6、按计划预防接种。7、门诊随访。01-12 16:00患儿住院期间未发生心力衰竭，心率维持在120-140次/分之间01-12 16:30家长理解并掌握武婷婷武婷婷护理查房记录（二）讨论某某：酸碱平衡失调护理措施中应观察血气分析及用药后效果。莫某：这个患儿入院时提出酸碱平衡紊乱是急需解决的护理问题，应放在首位。仇某：有感染的危险护理措施中应注意消毒隔离，消毒隔离是如何做的应具体。提问：1、 乳酸的正常数值是多少？：乳酸的正常数值1078mmol/L。2、 新生儿肺炎的病因有哪些？：新生儿肺炎常见感染途径为出生前、出生时、出生后的感染。3、 新生儿肺炎的治疗周期为多久？：肺炎一般治疗周期为7-10天，后复查胸片。4、 新生儿肺炎的并发症有哪些？：并发症有心力衰竭、颅内压增高、气胸、呼吸衰竭、脓