糖皮质激素降糖药讨论题PPT课件.ppt

糖皮质激素降糖药讨论课,讨论1,患者，男，31岁。因发热伴头痛4d入院。患者于3年前发现患有系统性红斑狼疮，长期服用糖皮质激素等药物治疗，1年前并发脉管炎，双下肢有大面积的溃疡面。于4d前无明显诱因出现发热，最高体温达41，伴头痛，头顶部胀痛不适，热退后可缓解。入院体检：T39，呼吸24次/min，脉搏94次/min，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。发热面容，口唇干燥，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在哮鸣音。双下肢小腿下部可见数个大小不等的溃疡，最大的溃疡直径约4.53cm，溃疡面结痂。实验室检查：血粘度增加，肾功能正常。肝功能ALT99u/L，AST44u/L，ALB30G/L。尿常规pro(+)，镜检见红、白细胞。间接荧光抗核抗体阳性，抗dsDNA抗体阳性，抗sm抗体阳性，抗RNP抗体阳性。X线胸片示：两肺纹理增多、增粗，右上肺见条索状阴影。入院诊断为系统性红斑狼疮活动期，给予抗感染及糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗。入院后第6d上午9:00患者T37.5，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。双肺呼吸音粗糙，可闻及散在鸣音和肺底少许湿罗音。患者于上午10:00突然出现病情变化，颜面口唇发绀，意识丧失，呼吸微弱，血压测不到。立即行心肺复苏，给予心三联、呼三联、多巴胺等药物抢救无效，于当天10：35死亡。,尸检病理诊断：（1）非细菌性疣状心内膜炎：心肌纤维变性，心肌间血管扩张充血，纤维结缔组织增生，脂肪细胞浸润：心包膜（脏层）血管充血，淋巴细胞和浆细胞浸润。（2）肺结核：肺血管纤维蛋样坏死：纤维素性胸膜炎：肺瘀血，肺水肿，肺灶性出血。（3）脂肪肝。（4）弥漫增生性肾小球肾球。（5）脾中央动脉玻璃样变性。（6）双下肢小腿前内侧皮肤多发性溃疡。（7）非细菌性脑膜炎。（8）多脏器瘀血。请分析所用药物对患者死亡的影响。,讨论2,患者男，30岁，过敏性鼻炎病史10年，症状主要为连续喷嚏及流水样清涕，每年春季症状加重，曾使用过鼻炎康等药物治疗。2006年3月开始使用丙酸倍氯米松喷鼻剂（伯克纳）治疗，每鼻孔2喷/次，2次/d，日总量为8喷（400g）。使用2d后症状改善，使用25d后，患者出现头痛，去外院就诊测血压为150/90mmHg。因患者无高血压病史，亦无高血压家族史，病史询问时患者诉未服任何药物，外院医生拟诊原发性高血压，嘱低盐饮食，放松运动，并定期监测血压。15d后，因患者过敏性鼻炎症状改善，遂自行停用伯克纳。停药后5d，患者头痛症状亦消失，复查血压为120/75mmHg。患者亦未再予以重视。2007年3月，患者因季节变化再次出现过敏性鼻炎症状，并再次使用伯克纳治疗，用量同前，使用20d后又出现头痛症状，测血压为145/90mmHg。停用3d后头痛症状消失，测血压为125/80mmHg。后改用布地奈德喷鼻剂（雷诺考特），1次/d，每鼻孔2喷/次，总量256g/d。患者使用5d后，又感头痛，测血压150/85mmHg。改为口服氯雷他定，此后患者未再出现头痛症状，多次测血压均在正常范围。请分析该患者出现头痛的原因。,鼻炎康为解表剂，具有清热解毒，宣肺通窍，消肿止痛之功效。主治肺经郁热型急、慢性鼻炎及过敏性鼻炎。,组胺：组胺是由组氨酸经特异性的组氨酸脱羧酶脱羧产生，广泛分布于体内的具有多种生理活性的自体活性物质之一。外周组胺主要存在于肥大细胞中，而在中枢神经系统组胺则由特定的神经细胞合成。天然组胺以无活性形式（结合型）存在，在组织损伤、炎症、神经刺激、某些药物或一些抗原/抗体反应条件下，以活性形式（游离型）释放。组胺本身无治疗用途，但其阻断剂却广泛用于临床。目前已发现组胺受体有H1、H2、H3、H4四种亚型。其中组胺激动平滑肌细胞H1受体，使支气管平滑肌收缩，引起呼吸困难，支气管哮喘者对此尤为敏感，健康人的支气管敏感性较低。,氯雷他定为哌啶类抗组胺药，为阿扎他定的衍生物，具有选择性地拮抗外周组胺H1受体的作用。其药理作用为：对抗组胺引起的支气管、胃肠道平滑肌的收缩作用。其对组胺直接引起的局部毛细血管扩张和通透性增加（水肿）有很强的抑制作用，但对血管扩张和血压降低等全身作用仅有部分对抗作用。抗组胺作用起效快、效强、持久。作用比阿司咪唑及特非那定均强。本品无镇静作用，无抗毒蕈碱样胆碱作用。对乙醇无强化作用。口服后吸收迅速、良好。血药浓度达峰时间tmax为1.5小时。与血浆蛋白结合率为98%。大部分在肝中被代谢，代谢产物去羧乙氧基氯雷他定仍具有抗组胺活性。本品及其代谢物均自尿和粪便排出，t1/2约为20小时。本品及其代谢物均不易通过血脑屏障，但可出现于乳汁中。用于过敏性鼻炎、急性或慢性荨麻疹、过敏性结膜炎、花粉症及其他过敏性皮肤病。对支气管哮喘疗效差，对过敏性休克无效。,丙酸倍氯米松喷鼻剂（伯克纳）布地奈德喷鼻剂（雷诺考特）均为糖皮质激素，作用机制为：1、抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞和免疫细胞功能；2、抑制细胞因子和炎症介质的产生；3、抑制气道高反应性；4、增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性两药服用后，患者均发生头痛，且血压升高。,不良反应：长期大剂量应用可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成向心性肥胖，表现为“满月脸，水牛背”，呈现面圆、背厚、躯干部发胖而四肢消瘦的特殊体型。糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素作用，能潴钠排钾。还会引起心血管系统并发症，由于钠、水潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。,高血压引起脑病变：由于脑小动脉硬化和痉挛，局部组织缺血，毛细血管通透性增加，发生脑水肿。脑内细动脉痉挛和病变，患者可出现不同程度的高血压脑病症状，如头痛、头晕、眼花、呕吐、视力障碍等症状，有时血压急剧升高，患者可出现剧烈头痛、意识障碍、抽搐等症状，称为高血压危象。,讨论3,患者,女,52岁,于5年前因发热、颈部增粗、眼球突出于中国医科大学医院确诊为甲状腺功能亢进症(甲亢),予以他巴唑、普奈洛尔口服2年,病情基本稳定、好转,自行停药。2007年3月再次住院,表现为心慌、手抖、出汗、失眠,结合甲状腺功能测定结果诊断为甲亢复发,再次口服他巴唑10mg/次,每日3次;普奈洛尔10mg,每日3次。于2007年4月6日发现皮肤出现淤斑,牙龈易出血,于门诊就诊。血压140/70mmHg,心率95次/min,双手震颤,皮肤淤斑,甲亢面容,突眼征(+),甲状腺度大,质度硬,有血管杂音,双肺及腹部无异常发现,心尖部可闻及收缩期吹风样杂音3级。辅助检查:WBC4.2109/L,PLT42109/L;甲状腺功能:TSH0.01mU/L,FT348.6pmol/L,FT433.2pmol/L;肝功能:ALT48U/L,AST46U/L。诊断:甲亢,血小板减少性紫癜。请给出治疗建议。,讨论4,患者男,69岁。主因昏迷1h,于2007年6月9日下午7时就诊于我院。既往糖尿病史8年、应用皮下胰岛素控制,高血压史10年,否认冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)及其他特殊疾病史。查体:血压160/100mmHg,心率78次/min,浅昏迷,双侧瞳孔3mm:3mm,光反应存在,双眼居中位,口角不歪,左肢刺激可抬起,右肢刺激回缩,双侧Babinski征阳性。追问病史患者近几日饮食欠佳,仍常规应用皮下胰岛素;急测血糖为1.3mmol/L,给予静脉注射50%葡萄糖60mL后症状消失,并给予