肝衰竭的诊断和治疗ppt课件.ppt

肝衰竭的诊断和治疗,肝衰竭（hepaticfailure,HF)是由于肝细胞大量坏死或肝功能急剧严重损害所致的凶险的临床症侯群特点：黄疸迅速加深进行性神志改变直至昏迷,定义：,分型：,急性肝衰竭(acuethepaticfaolureAHF)慢性肝衰竭(chronichepaticfailureCHF)1970Trey暴发性肝衰竭（fulminanthepaticfailure,FHF)8wHE1986GimsonAHF(8w)LOHF(824wHE)1986Bernuau暴发性病毒性肝炎（fulminantviralhapetitis,FVH）亚暴发性(subful-minantviralhapetitis,SFVH212w）1993Ogrady等将急性肝衰竭分为超急性1w急性4w肝移植亚急性12w准备肝移植,1肝性脑病并非AHF的必备条件2AHF可发生在慢性肝损害的基础上慢性肝衰竭各种原因引起的失代偿性肝硬化、门-体分流、Wilson病1-抗胰蛋白酶缺乏症、原发性硬化性胆管炎Buddi-Chiari综合征、某些化学毒品中毒（如锰）等门-腔分流术CLF：慢性缓进性，缺乏大块坏死，慢性肝性脑病，代谢障碍为主可各自单独发生在CLF的基础上发生ALF在ALF之后发生CLF,我国将发生急性肝衰竭的病毒性肝炎称重型病毒性肝炎,重型病毒性肝炎：,分型：1.急性重型肝炎2.亚急性重型肝炎3.慢性重型肝炎,急性重型肝炎：,1.以急性黄疸性肝炎起病2.2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病（HE）3.PA正常值10倍4.首先出现度以上HE症状者，称脑病型；首先出现腹水及相关征候（包括胸水等）者，称腹水型,慢性重型肝炎：,1.临床表现同亚急性重型肝炎，随病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（PA正常值10倍）2.慢性肝炎、肝硬化、HBsAg携带史等慢性肝病史,亚急性、慢性：分期,早期：无肝性脑病，无腹水中期：度HE，明显腹水，出血倾向，Pa30%晚期：难治性并发症（肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向、严重感染、严重电解质紊乱、度以上HE、脑水肿），Pa20%,急性肝衰竭的病因常见不常见病毒性肝炎：缺血性甲型、乙型、丙型、肝静脉阻塞（Budd-Chiari）综合征丁型（同时或叠加乙肝病毒感染）其它（静脉闭锁性疾患）戊型（流行性或散发性）恶性肿瘤浸润肝脏其它病毒所致肝炎：肝豆状核变性（Wilson病）疱疹病毒、巨细胞病毒等肝部分切除或肝移植急性药物性肝炎妊娠急性脂肪肝醋氨酚、氟烷、异烟肼、甲基多巴、四环素、镇静及抗癫痫药、中药等内脏脂变性脑病（Reye综合征）自身免疫性慢性活动性肝炎高温急性中毒免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭毒蕈、黄曲霉素、磷及细菌毒素等恶性疟,病理改变：,1.急性坏死型1）全小叶或多小叶坏死肝细胞溶解消失2）肝窦极度扩张，伴广泛出血3）网状结构不塌陷4）汇管区淋巴细胞、单核细胞及多核粒细胞的浸润，轻重不一5）可有淤胆,2.急性水肿型1)严重的弥漫性肝细胞肿胀，小叶结构紊乱2)肝细胞膜很清楚，胞浆近似透明，细胞类似植物细胞3)肝内多少和大小不等的坏死灶4)明显淤胆5)好转后再次肝活检为轻型小叶性肝炎,3.亚急性坏死型1）肝组织呈新旧不一的大片坏死和架桥样坏死2）网状结构塌陷3）汇管区集中胆管增生伴淤胆4）肝细胞增生成结节状，假小叶结构形成5）纤维增生,4.慢性重型肝炎1）慢性肝炎或肝炎肝硬变基础2）大块、亚大块及架桥样坏死,5.免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭肝纤维化、肝内胆汁淤积、肝组织炎症轻微毛玻璃样肝细胞,临床特点：,黄疸:Bil每日增长17umol/L，胆酶分离全身中毒症状高度乏力消化道症状：严重食欲不振频繁恶呕明显腹胀病程长者出现腹水肝脏进行性缩小血清AST值大于ALT值PT延长凝血因子、和慢性肝衰竭：深度黄疸大量腹水感染出血倾向肝性脑病,并发症：,一、肝性脑病（Hepaticencephalopathy，HE）,1.毒性代谢产物堆积氨酚中分子物质脂肪酸2脑屏障通透性改变3.负氮平衡4.酸碱平衡紊乱1.氨中毒假说氨+谷氨酸谷氨酰胺a-酮戊二酰胺干扰脑三羧循环2.假性神经递质假说多巴胺去甲肾上腺素3.血浆氨基酸失衡假说芳香族支链支/芳比值芳香族入脑4.r-氨基丁酸/苯并二氮卓假说,肝性脑病时脑内神经递质变化神经递质变化兴奋性递质乙酰胆碱正常或升高去甲肾上腺素下降多巴胺不定谷氨酸盐下降门冬氨酸盐下降抑制性递质5羟色胺升高氨基丁酸升高谷氨酰胺升高甘氨酸升高,分度：亚临床脑病：无症状，智力、个性、意识改变EEG（-）视觉诱发电位（Visualevokedpotential，VEP）（+）临床度：性格改变行为异常无欲迟钝焦虑EEG（-）VEP（+）度：睡眠倒错精神错乱定向力（时间地点人物）计算能力减退扑翼震颤（+）EEG（+）VEP（+）度：昏睡尿便失禁EEG（+）VEP（+）度：浅昏迷深昏迷EEG（+）VEP（+）扑翼震颤是脑病的特征性体征还可有肌张力增高腱反射增强踝阵挛膑阵挛等神经体征,肝性脑病最新共识,第11届消化病学大会(WCOG)工作小组:HE的定义、命名、诊断及定量美国胃肠病学学院实践资料委员会（ThePracticeParametersCommitteeofAmericanCollegeofGastroenterology）:HE实践指导,肝性脑病的最新定义及分型,传统观点：HE系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征有关HE的最新共识（2001年）将“严重肝病”修正为“严重的肝功能失调或障碍”将HE分为三种主要类型A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴发的急性HEB型为不伴有内在肝病的严重门体分流，需肝活检提示肝组织学正常C型指在慢性肝病/肝硬化基础上发生的HE，不论其临床表现是否急性,类型定义亚型亚型分型A急性肝衰竭相关HEB门-体分流相关HE，且无内在肝细胞疾病C与肝硬化及门脉高压阵发性HE诱因型和/或门-体分流相关HE自发型(无明显诱因)复发型持续性HE轻型重型治疗依赖型轻微HE,表肝性脑病的新分类法,A：acuteliverfailure;B:bypass;C:cirrhosis,FerenciP,etal.Hepatology,2002,35:716-721,轻微HE的诊断,诊断前提是除外症状性HE，它可分为语义性（semantic）和事实性(factual)两类语义性测试：精神测量试验异常而临床神经精神学检查正常事实性测试轻微HE可能系与发作性或持续性HE发病机制不同的诊断实体临床和亚临床类型的神经精神学障碍可按症状谱进行定量及定性评估电活动分析方法：临界闪烁频率(CFF)在诊断轻微HE方面具有敏感、简便及可靠的优点,发生率5080%脑水肿表现：频频恶心呕吐，头痛逐渐加重脉缓有力血压升高脉压差增大视力模糊失明呼吸节律改变球结膜水肿嗜睡烦躁昏迷加深,猝死：脑疝高钾血症高血容量-急性左心衰竭脑出血（出血性休克感染性休克心肌梗死急性心肌炎脑溢血蛛网膜下腔出血）,二、凝血功能障碍,原因：1.肝脏凝血因子合成因子2.活化的凝血因子清除3.纤维蛋白溶解4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成5.血小板数量功能异常促凝活性异常6.DIC,表现：皮肤粘膜出血鼻衄呕血便血颅内出血DIC,内毒素血症,纤溶激肽系统激活,DIC,微循环障碍,出血,消化道出血性糜烂急性溃疡,肾急性肾小管坏死,肺肺水肿,胰急性出血坏死性胰腺炎,脑脑水肿,肝功能衰竭DIC发病机理,凝血因子活化,促凝药物清除功能低下,凝血因子活化组织凝血活酶入血,单核巨噬细胞系统功能低下,三、肝肾综合征（Hepatorenalsyndrome，HRS）,根据肾脏损害和功能障碍的特点：功能性肾衰竭（functionalrenalfailure）肾脏缺乏病理组织学异常；原位肝移植或肝功能恢复后肾功能随之好转；肾脏移植给慢性肾衰竭者后肾脏有功能；静脉使用氨基酸后保留有肾功能贮备。肾皮质外层血管的收缩，而皮质内层与髓质血流不变，严重的肾脏低灌流急性肾小管坏死性肾衰竭（acuterenaltubulusnecrosisrenalfailure）门脉高压、腹水形成、体循环和肾循环血液动力学之间的失衡，肾交感神经紧张使肾血管收缩、体液因子改变血管活性介质变化、内毒素作用，可直接引起肾血管强烈收缩。出血、水电解质平衡紊乱、胆色素的影响、细菌感染、脱水、放腹水等,HRS临床前期和临床期HRS临床前期HRS临床期血清肌酐正常1.5mg/dl(132.5umol/L)尿钠排泄减少或显著减少显著减少尿量正常或减少少尿肾血流量减少显著减少肾小球滤过率减少显著减少滤过分数上升正常或降低肾动脉血管收缩轻度重度肾皮质血流灌注减少显著减少肾动静脉分流存在存在,临床表现：HRS前期：顽固性腹水顽固性低钠血症尿量1000ml/24h血浆肌酐正常,HRS期：1.诱因：强烈利尿放腹水腹泻出血感染2.少尿（24小时尿量400ml）尿闭3.氮质血症、尿毒症症状4.尿钠10mmol/L尿血浆肌酐比值305.尿血浆渗透压比值1.5尿常规正常或轻度异常，6.扩容无反应。,诊断和鉴别诊断：HRS肾前氮质血症急性肾小管坏死促发因素可有体液丢失肾毒性药物、脓毒症、休克尿钠(mmol/L)10尿量少尿少尿少尿尿渗透压血清渗透压血清渗透压等渗尿/血肌酐比30:120次/分）或通气过度(PaCO212109/L或0.10。SIRS以过度炎症反应、高动力循环状态、持续高代谢状态为特征。多器官功能衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)在严重疾病，特别是急性疾病时，出现2个或2个以上的器官（系统）发生功能障碍。肝性脑病和脑水肿。严重的凝血系统功能障碍。肝肾综合征。肾前性氮质血症、急性肾小管坏死。水和电解质紊乱。酸碱失衡。肺水肿。ARDS。严重的循环紊乱,呼吸系统并发症：急性肺水肿37%-60%非心源性肺水肿（ARDS）,心血管病变：发生率70%如心脏肥大心室扩张心包积液心肌坏死等,急性胰腺炎发生率10%50%,糖代谢紊乱：低血糖40%50%,六、其他,诊断鉴别诊断一、溶血性疾病二、胆道阻塞、严重胆道感染、肝内胆汁淤积综合征、高黄疸病毒性肝炎三、中毒性：急性酒精中毒、毒蕈、四氯化碳、氯仿、重金属、鱼胆等四、感染性疾病:肺炎双球菌性肺炎、败血症、伤寒、斑疹伤寒、疟疾、布氏杆菌病、粟粒性结核、黄疸出血型钩端螺旋体五、急性白血病和恶性组织细胞病六、精神分裂症七、重度肝性脑病（级）应与其它引起昏迷的疾病鉴别：重症乙脑、流脑、毒痢、流行性出血热等感染性疾病，尿毒症昏迷、低血糖昏迷、水电解紊乱等八、不同原因引起的肝功能衰竭相互之间：病毒性肝炎、药物性肝损害、Reye综合征（内脏脂肪变性脑病）、妊娠急性脂肪肝、Wilson病、九、急性肝衰竭应与慢性肝衰竭多处难止,预后潜伏期内和疾病开始时仍坚持繁重脑体力劳动，不注意休息及睡眠持续大量酗酒；婚后频繁房事极度乏力及严重的消化道症状、肝臭黄疸急剧加深伴酶胆分离凝血酶原活动度急剧下降肝脏绝对浊音界缩小特别是进行性缩小昏迷在级以上,4142过高热、低血压、少尿；腹水迅速增加，高度腹胀，中毒性鼓肠；多处出血；DIC等。均提示预后极差。,565例重型肝炎患者的PTA与存活率的关系PTA（%）3020-2910-1910P存活率(%)45.0028.7112.207.690.0001565例重肝TBil与存活率的关系TBil(mol/L)171342342513513684684P存活率(%)36.5626.1919.7513.640.003,122例肝功能衰竭患者TC测定值与预后TC（mmol/L）例数存活组死亡组P例数%例数%300020003000100020001000600P病死率(%)55.0064.2170.4284.09100.000.0087,82例急、亚急性生存分析回归系数标准误P值相对危险度R自发性细菌性腹膜炎1.7410.7440.0195.704肝性脑病1.6710.5840.0045.318肝肾综合征2.6931.1890.02414.776电解质紊乱0.1990.9650.8371.220其他0.7241.0250.4802.063,562例肝功能衰竭者有无肝性脑病的病死率肝性脑病无级级级级P病死率(%)54.9760.0081.9196.9799.030.0000,562例重型肝炎的早、中、晚期病死率诊断早期中期晚期P亚急重0.022.295.20.0000慢重31.955.787.60.0000,美国甲肝病死率0.1%；我国88年上海0.15%。乙型肝炎约为0.9%，丁型肝炎约为2.2%，戊型肝炎为1%2%，死亡者中50%为妊娠期肝炎。重叠病毒感染病死率更高。,生存取决于：1.能否维持生命机能2.尽早发现和治疗并发症3.肝细胞坏死程度或肝功能损害的严重性,个体化治疗维护各脏器功能防治各种并发症,治疗,一般处理,肝病监护病房（intensivecareunit，ICU）严格消毒隔离注意口腔和皮肤护理严格各种治疗的无菌操作密切观察病情：黄疸肝脏大小出入量腹水消长定期检查肝功Pa电解质动脉血气血糖肾功,绝对卧床休息保证足够的热量（成人每天需2000Kcal以上）每日水的进出量均保持在2500ml左右糖、脂肪、生长激素白蛋白新鲜血浆支链氨基酸电解质、维生素、微量元素饮食蛋白量：成人无HE100-120g/日,防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生,肝细胞生长因子：120-200mg/d静滴胰高糖素-胰岛素疗法：胰高糖素1mg+胰岛素10单位静滴1/日前列腺素E疗法：改善微循环、增加肝血流量，防止和减轻肝细胞坏死N-乙酰半胱氨酸（NAC）：细胞内谷胱甘肽前体氧自由基清除剂其他：还原型谷胱甘肽肝得健、门冬氨酸钾镁、凯西莱、丹参（香丹）、甘草酸二铵、茵栀黄、苦黄等,抗病毒治疗免疫调控治疗地塞米松20mg，静脉推注，每日1次，连用57天胸腺素1抗内毒素治疗：控制肠道细菌繁殖，减少肠源性内毒素的产生抗生素类：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、巴龙霉素和多粘菌素B注意：抗生素诱导内毒素释放，头孢他啶、氨曲南、哌拉西林、头孢呋辛等产生内毒素较少如亚胺培南、头孢曲松、头孢吡肟及复方制剂氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸等抑制或减少内毒素的吸收乳果糖思密达药用炭消胆胺,肝性脑病的治疗,1.去除诱因：镇静剂肝毒性药出血过量蛋白氮质血症低钾感染便秘缺氧利尿等2.减少氮的产生和吸收：蛋白每日0.5g/kg逐渐增至每日40g植物蛋白质每日4080g液量15002000ml（不包括脱水药）乳果糖（lactoluse）每日30-90ml乳梨醇（lactitol）每天口服30-50g食醋灌肠30-50ml加入100-200ml盐水中保留灌肠1/晚头孢唑啉新霉素甲硝唑等清洁肠道支链氨基酸谷氨酸钠精氨酸乙酰谷氨酰胺鸟氨酸-门冬氨酸,防治脑水肿,头部抬高30度纠正加重脑水肿的因素：缺氧高碳酸血症等监测血压：收缩压20Kpa，给予降颅压直接监测颅内压（Intracranialpressure，ICP）：维持ICP2.7kPaICP2.73.3kPa时，甘露醇250ml1/4-12h戊巴比妥100150mg静注，1/15分钟，4次然后持续静滴每小时13mg/kg脑灌注压（Cerebralperfusionpressure，CPP）:维持6.7kPa,肝肾综合征的治疗,预防：避免用肾毒药物：氨基糖甙类非固醇类抗炎药防治感染呕吐腹泻消化道出血避免强利尿纠正水盐失衡大量腹腔放液少尿或无尿时：限液限钠钾防肺水肿和高钾血症扩容：低右白蛋白血浆等血管活性药物：多巴胺：每小时24ug/kg巯甲丙脯酸：12.5mg25mg/次每日2次8-鸟氨酸加压素（Ornipressin）浓缩腹水回输大量腹腔放液血液透析高血容量综合征高钾血症酸中毒肌肝400umol/L,出血的治疗,维生素K1：1030mg/日新鲜血浆鲜血凝血酶元复合物DIC：肝素：静滴每日50100mg消化道出血预防：甲氰咪呱雷尼替丁法莫替丁洛赛克等消化道出血治疗：止血输血去甲肾上腺素洗胃电凝硬化剂套扎,水、电解质失衡的治疗常规治疗：卧床休息，低钠饮食，利尿剂。总液体补充量一般为l2Ld。记录出入量称体重腹水：限制钠盐、水量及合理应用利尿剂。尿钠浓度为1050mmol/L用小量利尿剂。接近0mmol/L应用中等剂量，大约为0mmol/L，说明所用利尿剂剂量不够。安体舒通80100mg/d，速尿2040mg/d，每35天视尿量调整剂量。当剂量分别至400mg/d和200mg/d，治疗仍无反应者则认为存在利尿剂抵抗现象。,水、电解质失衡的治疗呼碱；治疗原发病预防，单纯性不需处理，必要时可氧气间断吸入。代酸：防治各种并发症尤其是感染、肝肾综合征和上消化道出血。严重代酸或呼酸合并代酸补充碳酸氢钠。呼碱合并代碱：消除医源性因素如合理应用利尿剂、皮质激素、慎用碱性药物。精氨酸氯化钾呼碱合并代碱和代酸：处理困难。如果pH值正常，只治疗原发因素和纠正电解质紊乱，不宜用酸性或碱性药物。,水、电解质失衡的治疗低钾血症：氯化钾612g/天，0.3%。0.6%0.9%时，速度不得超过0.5g/h，并应在心电监护下进行。钙和镁。低镁血症：低于0.6mmol/L应补充氯化镁1.01.5g口服，1/d，25%硫酸镁5ml肌肉注射，2/d。10%硫酸镁10ml静滴。高钾血症：高于5.5mmol/L。停用含钾药物和食物，10%葡萄糖酸钙20ml，高渗葡萄糖静脉输注，5%碳酸氢钠100200ml静排钾利尿剂。血液透析低钠血症：钠125mmol/L，乏力、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷等，补钠。钠120mmol/L，可用3%氯化钠200ml静脉点滴，1/d。,医院感染的防治,加强肝衰竭的早期诊治积极控制肝衰竭发展减少诊治中的各种侵入性操作动态微生物学监测提高机体免疫力：胸腺肽40200mg/日丙种