泌尿系结石的诊疗.ppt

泌尿系结石的诊疗原则,1,1、流行病学因素发病率：2-3%性别：男多于女，3:1年龄：高发年龄25-40岁种族：地理和气候：职业：饮食和营养:水分摄入：疾病：代谢性疾病,概述,2,2、尿液改变成石物质增加尿pH改变：pH升高，磷酸镁铵、磷酸盐沉淀pH降低，尿酸和胱氨酸结晶尿量减少抑制结石形成的成分减少尿路感染,概述,3,3、解剖结构的异常,概述,肾乳头钙化结石核心,兰德尔(氏)肾钙斑,4,解剖结构的异常,憩室狭窄梗阻髓质海绵肾尿路畸形尿路感染成石加速。,尿路疾病：,尿液滞留(urinestagnation),5,最常见泌尿外科疾病。上尿路结石增多，原发于膀胱的结石明显减少。90%的尿路结石不再开放手术治疗。,概述,草酸盐为主的结石成因不明。结石的成因：i.盐过饱和结晶；ii.抑制石成分少减；iii.尿路的通畅程度和粘膜表面性质改变。,磷酸盐结石感染和梗阻尿酸结石尿酸代谢异常胱氨酸结石家族遗传性,6,结石成因,7,概述结石成分及特性,成分：多种盐类混合形成,草酸钙：硬，粗糙，不规则，棕褐色,8,概述结石成分及特性,磷酸钙：脆，粗糙，不规则，灰白色,9,概述结石成分及特性,尿酸：硬，光滑，类圆，黄色。,10,概述结石成分及特性,胱氨酸结石（内窥镜下，显微镜下，X线下同尿酸结石）,胱氨酸：光滑，淡黄色，蜡样外观。,11,概述结石的病理生理,损伤：感染：梗阻：肿瘤：,结石在形成过程中可导致以下问题：,12,上尿路结石,13,临床表现,1.疼痛1）肾绞痛2）腰部钝痛,2.血尿：肉眼血尿镜下血尿,14,上尿路结石临床表现,3.感染：膀胱刺激症4.肾功能衰竭：见于双侧尿路结石引起梗阻,15,诊断,1、病史体检,血尿:疼痛:体检：,16,鉴别诊断,1、胆囊炎/结石2、阑尾炎3、卵巢囊肿蒂扭转4、异位妊娠5、卵泡黄体破裂6、盆腔炎,17,2、化验室检查,肉眼血尿镜下血尿,感染性结石：白细胞增多，或脓尿、尿培养阳性,代谢性疾病：测定血和尿的钙、磷、尿酸、草酸,诊断,18,3、影像学检查,（1）B超检查,适应症：,诊断,确诊结石的主要手段,阴性结石造影剂过敏孕妇肾功不全经皮肾穿刺引导,19,20,21,（2）X线检查首选检查,（i）尿路平片(KUB):首选检查，95%可确诊，初步定位,（ii）静脉性尿路造影（IVU），定位，形态，梗阻，肾功能，确定阴性结石，治疗方案选择,诊断,22,23,24,（iii）逆行造影、B超和IVU不能达到定位目的或结石以下尿路情况不明时。X线引导的经皮肾穿刺,诊断,25,（4）CT检查,适应症：非首选，主要鉴别充盈缺损（阴性结石、肿瘤、血块）是否属于结石。了解有无肾脏畸形，复杂结石的空间位置关系，3D重建，确定经皮肾通道，经皮肾镜时周围脏器与肾脏的关系。,诊断,26,27,28,29,30,上尿路结石诊断,（5）放射性核素肾显像,评价治疗前后的肾功能，作分肾功能测定,4、内腔镜：,平片未显示结石，但IVU或逆行造影有充盈缺损，其他检查不能明确者,31,上尿路结石治疗,依据结石性质、位置、大小和泌尿系统形态学差异采取个体化治疗。,方法：保守治疗体外冲击波碎石腔内碎石取石开放手术治疗）,32,治疗,1、保守治疗,结石大小将决定能否排石治疗。0.4cm，光滑，成功率：90%。结石小于0.6cm，排石治疗,33,（1）肾绞痛的治疗：度冷丁，阿托品，654-，黄体酮，吲哚美辛等下段结石可试用a-R阻滞剂（盐酸坦索罗辛）（2）大量饮水,中药排石（3）控制感染,排石治疗方法：,治疗,34,病因治疗,甲状旁腺亢进:切除腺瘤,尿路畸形:矫正畸形，取出结石,尿路梗阻：解除梗阻，取出结石,治疗,35,药物治疗,尿酸结石：碱化尿液（枸橼酸钾，重碳酸钠）、减少尿酸形成、饮食调整,胱氨酸结石：碱化尿液、a-巯丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利,治疗,感染性结石：口服氯化铵,一般性预防：大量饮水，饮食调整（减少含磷食物，限制磷吸收氢氧化铝凝胶）,36,原理：,2、体外冲击波碎石,治疗,37,治疗,38,ESWL适应症：,肾输尿管上段2.0cm（2009版指南）的结石，排除了排石和结石碎片分散的不利因素,ESWL禁忌症：,结石远端梗阻，妊娠，出血倾向，严重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265mol/L，育龄妇女下段输尿管结石。体重过大，肾脏位置过高，畸形，结石不能定位,治疗,39,ESWL中要考虑的问题：,结石性质（胱氨酸结石草酸结石）,过渡肥胖者,结石是否嵌顿,结石是否已导致患侧肾功能明显受损者,治疗,40,ESWL并发症,治疗,2000shocksat24kVbyaDornierHM3lithotripter，examined4hours,SWLwith1200shocksat22kV,41,3、腔内治疗（1）经皮肾镜碎石取石,治疗,42,治疗,X线引导的经皮肾穿刺,43,治疗,输尿管镜（兼作肾镜）和取石钳,筋膜扩张器和薄皮鞘,气压弹道碎石机,钬激光碎石机,监视系统,44,治疗,气压弹道碎石,钬激光碎石,45,治疗,治疗前,治疗后,PCNL,PCNLESWLPCNL,46,经皮肾镜碎石取石术,大于等于2.0cm的肾盂结石，肾下盏结石，尤其是结石远端梗阻、ESWL失败（质硬，残留）、代谢性疾病所致结石以及L3水平以上的输尿管结石。,治疗,适应症,47,经皮肾镜碎石取石术禁忌症,上尿路结石治疗,疑血功能障碍、造影剂过敏、过度肥胖,经皮肾镜碎石取石术并发症,肾实质裂伤出血感染、发热穿刺导致胸膜、结肠损伤周围脏器损伤,48,3、腔内治疗（2）输尿管镜取石碎石,治疗,49,治疗,50,中下段输尿管结石，ESWL失败者，阴性结石，“石街”治疗,输尿管镜碎石取石禁忌症,身体严重畸形输尿管、尿道狭窄输尿管严重失真肥胖过度、患有泌尿系统急性感染出血倾向,治疗,输尿管镜碎石取石的适应症,51,并发症,感染（逆行性感染）输尿管损伤（假通道，穿孔，凿孔，撕裂，甚至脱）术后输尿管狭窄输尿管闭塞膀胱输尿管返流,治疗,52,（3）腹腔镜输尿管取石（LUL）,经腹腔或经腹膜后腹腔镜取石适于治疗大于2cm的结石；ESWL或镜检取石失败者。,治疗,腹腔镜输尿管取石适应症（LUL）,禁忌证,腹膜后广泛粘连，过度肥胖，结石过小,53,5、开放手术,越来越少!只有解剖异常或腔镜无法解决的手术及需要同时解决多个部位手术.开放手术的特点：不需要特殊设备和专门训练，可同时处理并存的先天性畸形。但损伤大，残余结石率复发率较高，再次手术难度加大。,治疗,54,（1）肾盂切开取石术：肾外型肾盂结石【图A，图B为肾内型肾盂】大于1cm，合并梗阻和感染。,55,（2）肾实质切开取石术,方法：a.肾实质段间切开取石b.前后段间线切开取石术c.由皮质变薄处切开取石术,治疗,56,适应症：肾盏结石，肾巨大鹿角形结石不宜不能行PCNL者。,57,（3）肾部分切除术,适应症：结石在肾脏一极，实质萎缩或肾盏明显扩张有明显复发因素者。,治疗,（4）肾切除术,适应症：结石已导致肾功能结构严重破坏对侧肾脏功能良好者,适应症)：结石嵌顿久或其他方法无效,（5）输尿管切开取石术,58,双侧上尿路结石治疗原则1.双肾结石：两肾功能均可：先做病变轻侧，功能好侧，结石少侧2.双肾结石：两肾功能均差：尽量保护肾功能，先做容易侧，手术影响小一侧3.一肾一输：先输后肾4.双侧输尿管结石：病情允许可同时取，否则先取梗阻严重一侧,治疗,59,上尿路结石的预防,喝足够的水来保持约2-3升/天尿量。吃天然纤维的谷物。限制其富含草酸的食物摄入量。规律的生活饮食习惯。不超过3杯牛奶/天。降低风险或高血压，心脏疾病，还有益于健康的整体。结肠疾病病。,60,下尿路结石,膀胱结石原发性膀胱结石：见于营养不良小儿，现已罕见。继发性膀胱结石：见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱异物，肾结石排到膀胱等。临床表现：典型症状排尿突然中断伴疼痛，并放射，排尿困难，膀胱刺激症状（结石和感染