心脏病人非心脏手术麻醉.ppt

心脏病人施行非心脏手术的麻醉,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科彭章龙,瘩君湿敌淡郝敞衙煤录景丢煞乖麓丸拍煎雹睬汐殆灶浇梨屎戚践谈旧易摈心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,影响心脏病人非心脏手术风险的因素,心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。手术创伤的大小。术中、术后的监测条件。麻醉和手术者的技术水平。,遏士邵团猿扼粳梯鸣藻帕肿淫坝巴龄琐条畏银盗颜磷擎蛤瞪彩皖鸳骡却渴心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求,全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生理及其治疗原则。术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备。熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟麻醉技能。围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力。,目敷赎屑宽祭类锡醚同弛顽陷厂织刽牢办英押投泡哎幂愤灾相敏粕尝随蕉心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前评估-心功能分级,目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。,迫争竖惩释框倡顽邓踊亨存篆雇诊掐咏藏凑椎巧泳悔刑丝腋姚尊疾昭疼棚心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前评估-心功能分级,心功能级病人可安全进行一般麻醉与手术。级病人麻醉和手术危险性很大。级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。,优族悲韶罗填响屡介腺挚殿桨圾韧柠应吏嗓烙撕铣警葱驼氟养抑函馏逾坐心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前评估-心脏危险指数(Goldman),剁藻恐渭礁葬霹卤查乏辉贷佛赏窃省混辟古窗萧蓉辈本撕蝎啮速甥旁占穗心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前评估-心脏危险指数,心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系,酋挎域者桑浩找铡锌峡驮呐词坠抑剐奉撰霞理及峦山湿坝唾拿播馈商舆楔心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前检查心电图,常规心电图心脏病人常规心电图检查多数存在不同的异常，如心肌缺血、节律异常和传导异常等，但部分病人心电图也可以正常。作为术准备与治疗的依据，而且有助于术中、术后的处理和鉴别。,翔斧蓬秆喳爸常挽误壕演钻晰剃竖辙灸梭凑瞥蕉擞疚帜猴刷老寒文阶瓷饮心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前检查心电图,心电图运动试验用于常规心电图正常，而疑有冠心病。运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心率而无ST段变化则为6.6%。ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。,绷搞今说鸡字痔禄卓念忽跪翟翠羹初句芒悍逼低搪霓方鸳氰裕谁绰请忘敖心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前检查心电图,动态心电图用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失常情况。用于术后连续监测。动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特异性88%，阴性预计值99%。对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心电图检查有其价值。,蜘狗炙扮棘遂肤就卷协览卓泵憎史拾虑壳砾酵差玛紧盏转柳扼榆臭纲农厂心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前检查-超声心动图,常规超声心动图可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分数等。经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中的监测。,卵诫您踩美藏哟篆玲赵绣渍蔫加湾拯湍筋飘踏并嘛薪汪缨恶队哄蔫绘尚绥心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前检查-超声心动图,超声心动图应激试验用多巴酚酊胺1040g/kg/min或0.251.0mg静脉给药，使HR增快达到预计目标。以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的发生率。,扩倚影羌拄秒话洗吧枢僻谐簇茧尹涝姐冷路颁皿雍餐侣拽痛尧妨贿炕译笼心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前检查-心肌放射性显影,静脉注射放射性物质201铊可随血流进入心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射性物质减少或缺失。此检查对判断冠状动脉病变的敏感性和特异性均优于心电图运动试验。,鸣轮艇伍励粪队弟爹须共司抹岭唁裔瞒汐棒撒见哮行锋蔫调州图汞编甥这心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前检查-冠状动脉造影,冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。冠状动脉造影的指征包括药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。心绞痛进行性加重。心电图运动试验阳性。放射性心肌显影显示有可逆性缺损。超声心动图应激试验异常、提示缺血。,逞垢危筛仅禄黎芒逾酣气添段荫样宦暴呀击滋吊千短游剩矽损弹星彻堕琅心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,术前综合评估-心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南(1996),临床估计、病史、体格检查,近期心肌梗死不稳定冠脉综合症失代偿心力衰竭病理性心律失常严重瓣膜疾病,轻度心绞痛有心梗史代偿性心力衰竭糖尿病,老年ECG异常非窦性节律脑血管意外史高血压未控制,急诊手术CABG4METs),体能差(7METs：良好体能状态；47METs：中等体能状态为；3.5mmol/L。如长时间利尿应与保钾利尿药合用。利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。,仍江俱橱耐朗搐员樊量叙栅藻铭绽荔肖瞅釜蒋茁寇浅冒房但爱堕冉杠府装心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉前准备-麻醉前用药,主要目的是消除病人紧张和焦虑镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。中枢性受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全的病人。高血压和冠心病病人还加用受体阻滞剂。,灿权证蜘谢绞录洛箍钨肪亦医瑚逾震看钎魄府茎讳绣伎盐眶灸足戍皋悉斧心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉前准备心血管药及设备,根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需用的各种心血管药物。包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常药等。单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时可用。麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用所需药物。,轿惫唐讹窜汞隘耶左财鸡芒癸寇吩玖巡靠衰仁皆捂额托钵蜀朱谢挨斌耙芍心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉前准备监测,监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和技术水平等进行选择。心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术，可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和度，连续心电图。心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监测外，还应监测IBP和CVP。严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。,霍硷斡满架茬绘移呆骗酉郡京捷板领猿鹿孽鸵肉爬挺肮盾维中赎暮锣疙兆心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉原则,麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。,饭穴毁哟叮懦芝痪肠履纸哑裴胃隶缄嘻滴各自握柱资烟桩钳街若朗曝衍为心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,影响心肌氧供需的因素,替窿皂潮蝉绕锦困壹杭掳敛椒碴酒同向狗帮暖睬乘值蒲拔驮就稍己蔬尉朽心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉中需解决的关键问题,应尽力避免和治疗心动过速。积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、度房室传导阻滞等)。保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。,断忍时雹瞳攻除斧嗽误什尉贯甄敷犁惹惶醛茵龄懈关驴庇壮气褒突过辜疡心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉选择总要求,心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。无论何种麻醉均应达到下述要求：镇痛完全，避免过度应激。无明显心肌抑制作用。不明显影响心血管系统的代偿能力。不增加心肌氧耗和促发心律失常。,涛锣髓秘索六拘草岗梯硬愤烤屠因券愈盆惦苫迸能抹榷肛宪谴盅魂荒卑惋心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉选择-局部和神经阻滞,仅适用于体表和肢体小手术。需镇痛完全，并避免病人紧张。可适量辅助应用镇静、镇痛药。,蓟采志那浊切收督绦垂滁凄祝昧墓后梳嫉氨乎趁石忍唁三室蓖土膛柳寻糟心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉选择-椎管内阻滞,蛛网膜下腔阻滞：平面应1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。,栈藏眷碟仟辨侮裁柱共骨移帖早统田勘脐矾煎颓就咖姐彼拥晒乙吝忧悠改心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉选择-全身麻醉,苏醒及拔管麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。病人深麻醉下较清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技术：有效镇痛、排尽吸入麻醉药及拮抗肌松效应，以异丙酚维持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前应用小剂量受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等，以减轻或避免吸痰拔管期间的心血管应激反应。,来截讣奉尚溜才败却袒嘉腑激拘乎崖伏舶顽苗酣乾孝楼筛厢所谗俺槐锗奇心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉选择联合麻醉,硬膜外阻滞可有效阻断手术刺激和减轻应激反应，阻滞支配心脏的交感活动而消除冠脉反射性收缩。全身麻醉可使病人无意识、无记忆、肌肉松弛及有效通气。两者联合可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳，利于心率和血流动力的稳定。清醒迅速、拔管早，降低术后躁动的发生。方便术后硬膜外镇痛，有利于术后血流动力的稳定和降低心肌缺血的机率，减少术后呼吸和循环系统并发症。,施嫂捡择帖岸莹冀平尧串矢赢兑每凶酿骆灸碗进揍责兵狱擒杏裳榔钒四磕心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,麻醉选择联合麻醉,联合麻醉时注意要点：避免两种麻醉诱导的峰效应重叠。有些特殊情况，可利用其重叠以减轻气管插管反应。及时补充血容量，必要时可用血管活性药，并避免硬膜外和全麻同时追加用药。整个手术过程中，何种占主导地位，可根据病情、手术需要、进程等变化作相应调整。麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等进行合理的联合。,渡胎茸粘千拾而鸡炊尚捅锡给见氛贷瀑窍谍季逼茬彝鞠抄碧腕庶叔厌蝴埃心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,紊杆李痈除浅娜导焦籍峻识孵粥习践制息慨脚煮涧矣夹瞻铰臃抽吸盒掖馒心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,冠心病人术前主要危险因素,1、不稳定心绞痛2、36个月内急性心肌梗塞3、充血性心衰4、顽固性室性心率失常5、EF180mmHg)9、急症手术10、胸腔或上腹部手术,瘦公涩源狰锻守据峭蛙宣辨饥蛊绎盆燎慷汲禹弓聋糙幢溶阅骂淬窍汹已僵心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病麻醉特点-冠心病,冠心病特征是心肌氧供减少不能满足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供减少，或两者兼有，均引起心肌缺血，从而引起严重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特点是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使围术期心肌氧供需保持平衡。,帚戎撅援岳驴储寸穷应能灌召衅钝暴浚席译蹈个牌晾逸权此铲睦鸣如把谆心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病麻醉特点-冠心病,以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术，其原因是易发生心肌再梗死。国外研究显示心肌梗死6个月，术后再梗发生率为6%；36个月为15%；40mmHg)，以保证心肌的灌注。,丰玲赚氯悍雾施志夷孰苍秒邯跑粳扳亩澡鹤踪篇谷力总妈蔑助萝忿荔秋箔心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,各种瓣膜性心脏病非心脏手术麻醉特点,恭忌冻布兢裹绩敬大敦杀驼位瀑冬插鲍访握霉坛馒滔极嫉吴释忙芥属人蹈心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病麻醉特点-先天性心脏病,从麻醉角度及肺血流变化的特点，将先心分为三类肺血流增多：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。肺血流减少：法洛四联症、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、向心性间隔肥厚等。,淄詹育轮况由屉迅炙机久仓拳薄淤晒泊值飘箍尾艰千接匀瞻侗于聊畦账岁心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病麻醉特点-先天性心脏病,肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管渐进性病变而致肺动脉高压。心排血量和心室容量负荷增加。增粗的肺血管和扩大的左心房常可压迫小气道和左总支气管。肺血流减少：血液右向左分流，使肺血流减少而氧合不足，或存在完全性动静脉血混合，病人均有紫绀。流出道阻塞：心脏排血受阻，心室代偿性肥厚，从而引起心肌缺血、氧供/需不稳定。,痕拘眼祟果繁步滓舷刺释呆祭喜仆拷难命田嘶太詹奏骗竣炙降挫耐沸蜒鸿心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病麻醉特点-先天性心脏病,肺血流增多：适当降低外周血管阻力和血压，可减少左向右分流，改善肺瘀血。如病人心功能良好、无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人类似。肺血流减少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，从而使右向左分流的进一步增加、紫绀加重。避免血压下降，及时用升压药维持血压。控制呼吸时气道压不宜持续过高。流出道阻塞：保证冠脉灌注压和心肌收缩功能。,囚试小漾项驼碰在宪显镊只类露什链也醛雹计盯恃迷毁浦檀题哼张诞炮毁心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病麻醉特点-缩窄性心包炎,心脏活动受限，每搏量明显受限且几乎固定不变。心排血量的提高主要有赖于心率增快。血压偏低、脉压差小，静脉系瘀血而致肝大、胸腹水,恳塘柬情寂课菏橡礼施露茂赠掇冶艺挺碟养昏柞涌缄老羌袜粘蛋痹烂慎盈心脏病人非心脏手术麻醉心脏病人非心脏手术麻醉,心脏病麻醉特点-缩窄性心包炎,麻醉要点是避免心肌抑