原发性支气管肺癌新.ppt

第十节原发性支气管肺癌（PrimaryBronchogenicCarcinoma）,教学目标,了解原发性支气管肺癌的概念、病因及发病机制。熟悉原发性支气管肺癌的临床表现、相关检查及治疗原则。掌握原发性支气管肺癌的主要护理诊断和护理措施。,定义,简称肺癌(lungcancer)，肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽，痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞生物特性有关,流行病学,为最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪来发病率、死亡率都明显增高1999年统计，肺癌居癌症死因第一位（WHO）尽管目前肺癌的早期诊断和综合治疗有了较大进展，但其5年生存率仍低于15,近20年来，我国的肺癌发病率以每年11的速度递增，死亡率增幅111.85肺癌在城市已跃居癌症死亡首位（男性首位，女性仅次于乳腺癌）,死亡率,70年代,90年代,7.17/10万人,15.9/10万人,病因与发病机制,1、吸烟是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高,病因与发病机制,2、职业致癌因子已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气等与肺癌有关石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者）云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍,病因与发病机制,3、空气污染室内小环境：被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中产生的致癌物室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青等污染肺癌发病率：城市高于农村，大城市高于中、小城市4、电离辐射自然界、医疗、工矿产生的辐射线,病因与发病机制,5、饮食与营养维生素A及其衍生物-胡萝卜素能抑制化学致癌物诱发的肿瘤。维生素A为抗氧化剂，可直接抑制苯并芘等的致癌作用。当其缺乏时，患肺癌的危险性增高6、其他有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍遗传因素原癌基因-myc、ras、c-jun、src抑癌基因-P53、Rb、nm23、P16,病理和分类,一、按解剖学部位分类中央型肺癌生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、未分化癌多见周围型肺癌生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见,中央型肺癌,周围型肺癌,病理和分类,二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌1.鳞状上皮细胞癌最常见，占40-50%，多中央型常见于老年人、男性，与吸烟有关易致管腔阻塞肺不张、阻塞性肺炎，易出现癌性空洞生长缓慢、转移较晚手术机会较多，5年生存率较高,2.腺癌占25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关局部浸润及血行转移早（血管丰富），易出现胸水3.大细胞癌包括巨细胞癌和透明细胞癌可发生在肺门附近或肺边缘的支气管转移较晚，手术切除机会较大4.其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等,（二）小细胞肺癌燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型占10-15%，多中央型年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早，预后最差对放、化疗敏感胞浆内含有神经内分泌颗粒，可引起类癌综合症,病理和分类,临床表现,1.原发肿瘤引起症状咳嗽最常见，早期症状，抗炎无效早期刺激性顽固性、阵发性肿瘤增大，堵塞管腔阻塞性持续高音调，带金属音,咯血占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少以中央型多见,临床表现,喘鸣肿瘤支气管狭窄喘鸣部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失胸闷、气短体重下降消瘦或恶病质发热可因肿瘤坏死、继发性肺炎等,2、肿瘤局部扩展引起的症状胸痛直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛呼吸困难压迫大气道，吸气性呼吸困难咽下困难侵犯或压迫食管，支气管-食管瘘声音嘶哑喉返神经受压迫或侵犯时（左侧）上腔静脉阻塞综合征头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张,临床表现,临床表现,Horner综合征位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗,临床表现,3、肺外转移引起的症状脑颅高压头痛、呕吐、脑疝骨疼痛及压痛肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结淋巴结肿大（最常见的部位）,临床表现,4、癌作用于其他系统引起的肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合症,肥大性肺性骨关节病杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀,临床表现,男性乳房发育：促性腺激素分泌Cushing综合症：分泌促肾上腺皮质激素样物,临床表现,稀释性低钠血症：抗利尿激素分泌神经肌肉综合征：小脑皮质变性、重症肌无力高钙血症：骨转移、分泌异生性甲状旁腺样激素,实验室及其他检查,1、影像学检查发现肺癌的重要方法。2、痰脱落细胞检查简单有效的早期诊断方法非小细胞肺癌的阳性率可达70-80%深部咳出的新鲜痰连续送检3-4次为宜3、纤支镜检查明确肿瘤的存在和组织学诊断4、其他经胸壁针刺吸引、胸水癌细胞检查、淋巴结活检、放射性核素扫描等,肺癌的治疗效果取决于其早期诊断，一般依靠详细的病史询问、体检和有关辅助检查，进行综合判断，约8090可确诊肺癌早期诊断包括两方面重要因素1、是患者有肺癌的防治知识，能及时检查2、是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊,诊断要点,诊断要点,特别40岁，长期重度吸烟（400年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行有关排癌检查：1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎,诊断要点,5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）7、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者8、X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅助检查,治疗要点,1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）早期以手术为主病变局部可切除的晚期病人可用新辅助化疗+手术+放疗病变局部不可切除的晚期病人化疗+放疗2、小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和/或放疗,常用护理诊断/问题、措施及依据,1.恐惧（是否隐瞒病情）2.疼痛3.营养失调4.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭,（一）一般护理1、休息和体位：指导并协助胸痛病人用手或枕头保护胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛。2饮食护理：一般给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。,护理措施,（二）病情观察,注意观察病人常见症状，是否有肿瘤转移症状，监测体重、尿量、血白蛋白及血红蛋白等。严密观察是否有化疗、放疗的副反应，同时注意手术病人的观察和护理。,疼痛的护理,（1）药物止痛，尽量口服给药。按时给药：即36小时给药一次。按阶梯给药。用药应个体化。,（2）病人自控镇痛（PCA）：该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药，并且病人可自行间歇性给药。不能口服或口含用药的病人，最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药。,放疗照射部位皮肤的护理：,保持照射部位的于燥，切勿擦去照射部位的标志。照射部位只能用清水洗。照射部位不可热敷，避免直接阳光照射或冷风。不可在放射部位擦任何药粉、乳液、油膏。同时局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、红汞、乙醇或碘酊等，忌贴胶布。病人宜穿宽松柔软的衣服，避免摩擦或擦伤皮肤。,（七）心理护理,引导患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合医护人员的治疗与护理对于不能接受诊断结果的患者，应协同家人采取必要的医疗保护措施。,（八）健康指导,1.提倡健康的生活方式，宣传吸烟对机体的危害，提倡不吸烟或戒烟，注意避免被动吸烟。2.积极防治呼吸系统慢性疾病，注意改善劳动和生活环境，防止空气污染，特别是粉尘及有害气体的吸入。3.对肺癌高危人群定期进行体检，做到早发现、早诊断、早治疗。,4.指导患者调整生活规律和生活习惯，保持良好的精神状态，合理安排工作和休息，进行适当活动，补充足够营养，避免呼吸道感染，促进疾病康复。5.提高患者化疗和放疗的依从性，告知有关注意事项，学会观察不良反应，注意血象变化；坚持出院后定期到医院复诊。患者若出现呼吸困难、疼痛等症状加重或不缓解应及时就诊。晚期癌肿转移的患者指导家属对患者进行临终前的护理及对症处理的措施。,补充内容：患者饮食宜忌,【宜】(1)宜多食具有增强机体免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蛎、海蜇、黄鱼、海龟、蟹、鲎、蚶、海参、茯苓、山药、大枣、乌梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲鱼。(2)咳嗽多痰吃白果、萝卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄榄、橘饼、海蜇、荸荠、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花果、松子、核桃、淡菜、罗汉果、桃、橙、柚等。,(3)发热宜吃黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、蕹菜、石花菜、马齿苋、梅、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬、橄榄、桑椹子、荸荠、鸭、青鱼。(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海参、莲子、菱、海带、芥麦、黑豆、豆腐、荠菜、茄子、牛奶、鲫鱼、龟、鲩鱼、乌贼、黄鱼、甲鱼、牡蛎、淡菜。,(5)宜吃减轻放疗、化疗副作用的食物：鹅血、蘑菇、鲨鱼、桂圆、黄鳝、核桃、甲鱼、乌龟、猕猴桃、莼菜、金针菜、大枣、葵花籽、苹果、鲤鱼、绿豆、黄豆、赤豆、虾、蟹、银豆、泥鳅、塘虱、鲩鱼、马哈鱼、绿茶、田螺。,【忌】,(1)忌烟、酒。(2)忌辛辣刺激性食物：葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。(3)忌油煎、烧烤等热性食物。(4)忌油腻、粘滞生痰的食物。,病例分析：男性，75岁。因咳嗽咳痰5月，痰中带血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院。患者于5个月前不明原因出现刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不发热，未予重视。2月前受凉后咳嗽加剧，痰微黄，带血丝，伴畏寒发热，体温未测，并出现左胸部持续性疼痛。去院就诊，胸部X线及CT检查发现左肺门块影，收住院。住院期间，常痰中带血，经抗菌止血（药名不详）治疗，症状未见明显好转；1月后复查胸片及CT，发现左肺门块影增大，拟诊肺癌。发病来逐渐消瘦，无午后潮热、盗汗，无慢性咳嗽，无胸痛、心悸，无声音嘶哑。吸烟50年，每天半包余。,体检：T37.2，消瘦，中度贫血貌，无紫绀，两锁骨上及颈部淋巴结未及。气管无移位，颈静脉无怒张。左上胸呼吸动度及语颤减弱，叩诊较浊，呼吸音减低，无啰音及管状呼吸音。心无殊；肝脾未及；无杵状指。神经系统无殊。血象正常，OT试验阴性。X线胸片：两肺纹理增粗增多，左肺门旁可见一约2.84.5cm的分叶状圆形密度增高阴影，边缘有毛刺；纤支镜见左主支气管（隆突下1.5cm处）有一0.3-0.4cm的息肉状赘生物，表面出血。活组织病理为低分化鳞癌。初步诊断：原发性支气管肺癌,护理诊断：疼痛/与癌细胞浸润,肿瘤压迫或转移有关预期结果：疼痛减轻或缓解护理措施：1.注意倾听病人对疼痛的诉说，观察其非语言表达，准确评估疼痛的部位、性质和程度等2.理解病人的痛苦，以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人，以减轻心理压力，提高痛阈值3.分散病人注意力，指导病人采用放松技术，如读报、听音乐、看电视、交谈等；转移注意力，减轻疼痛强度4.提供安静环境，调整舒适的体位，保证病人充分的休息5.用按摩、局部冷敷、针灸等物理方法止痛6.按医嘱给镇痛剂，如度冷丁等；观察止痛疗效，注意成瘾性等副作用评价：经医护人员精心治疗和护理，病人疼痛得到缓解,护理诊断：恐惧/与肺癌的确诊和预感到死亡威胁有关.(预感性悲哀)预期结果：恐惧减轻,能面对现实,提高生活的勇气.护理措施：1.评估病人心理状态